「見捨てないで」の叫びの奥にあるもの―境界性パーソナリティ障害と慢性的な空虚感

所見の整理

・25歳の女性。異性関係や職場の人間関係でトラブルが起きるたびにリストカット（手首の自傷）を繰り返している → 反復する自傷行為、衝動性の高さ ・複数の男性同僚と性的関係をもち、職場に居づらくなって退職 → 自己を傷つけうる領域（性行動）での衝動性、不安定な対人関係 ・友人や元上司に深夜何度も電話をかけ、注意されると怒鳴る・罵倒する → 場にそぐわない激しい怒り、怒りの制御困難 ・相手が距離を置くとSNSで自殺をほのめかし、自分で救急車を呼ぶ → 見捨てられることへの強い不安と、それを避けるためのなりふり構わない行動、自殺をめぐる行動の反復 ・機嫌がよいと好意をもつ相手にプレゼントをしたり親密なメールを繰り返し送ったりする → 相手を理想化する時期と、こき下ろす（脱価値化する）時期が入れ替わる対人関係、感情の起伏の激しさ ・本人の訴えはイライラ感と不眠で、受診も母親に付き添われてのもの → 自分の行動パターンそのものを問題として捉えにくい

診断へのプロセス

まず、統合失調症や双極性障害などの精神病性・気分障害による行動異常を除外する必要がある。本例では幻覚・妄想の記載はなく、退職の経緯を本人が理解している点から現実検討能力（現実と空想を区別し、状況を正しく判断する力）は保たれている。また、気分高揚・多弁・睡眠欲求の減少などが一定期間持続する躁病エピソードの記載もない。問題は青年期以降に一貫して続く対人関係のパターンに集中しており、パーソナリティ障害を考えるのが妥当である。 そのなかで、見捨てられ不安、理想化と脱価値化を揺れ動く不安定な対人関係、自傷・性的逸脱などの衝動性、自殺のほのめかし、激しい怒り、感情の不安定性がそろっており、境界性パーソナリティ障害（borderline personality disorder：BPD）と診断できる。

設問の考え方

本問は、提示された症例から境界性パーソナリティ障害を想起したうえで、問題文には書かれていないが同障害の診断基準に含まれる特徴を選ばせるものである。他の選択肢は、いずれも別のパーソナリティ障害を特徴づける所見であり、各パーソナリティ障害の中核的特徴を区別して覚えているかが問われている。

境界性パーソナリティ障害のDSM-5診断基準

対人関係、自己像、感情の不安定さと著しい衝動性の広範な様式で、成人期早期までに始まり、以下のうち5つ以上で示される。 1. 現実または想像上の見捨てられることを避けようとする、なりふり構わない努力 2. 理想化とこき下ろし（脱価値化）の両極端を揺れ動く、不安定で激しい対人関係 3. 同一性の混乱：著明で持続的に不安定な自己像や自己感覚 4. 自己を傷つける可能性のある衝動性（浪費、性行為、物質乱用、無謀な運転、過食など）が少なくとも2つの領域にわたる 5. 自殺の行動・そぶり・脅し、または自傷行為の繰り返し 6. 顕著な気分反応性による感情の不安定性（通常は数時間、まれに数日続く強い不快気分、易刺激性、不安） 7. 慢性的な空虚感 8. 不適切で激しい怒り、または怒りの制御困難 9. 一過性のストレス関連性の妄想様観念、または重篤な解離症状 本例では1、2、4、5、6、8に相当する所見がみられる。

パーソナリティ障害の3群（DSM-5）

・A群（奇妙・風変わり）：猜疑性（妄想性）、シゾイド、統合失調型 ・B群（演技的・感情的・移り気）：反社会性、境界性、演技性、自己愛性 ・C群（不安・恐怖）：回避性、依存性、強迫性

各パーソナリティ障害の鍵となる特徴

・猜疑性：根拠なく他人が自分を利用する・害すると疑う ・シゾイド：親密な関係を求めず、感情表出が乏しい ・統合失調型：魔術的思考、関係念慮、奇妙な外見や話し方 ・反社会性：他者の権利の侵害、虚偽性、良心の呵責の欠如 ・境界性：見捨てられ不安、不安定な対人関係、自傷、慢性的空虚感 ・演技性：注目の的であることを求める、誘惑的な態度、芝居がかった感情表現 ・自己愛性：誇大性、賞賛を求める、共感の欠如 ・回避性：批判や拒絶を恐れて対人接触を避ける ・依存性：世話をされたい過剰な欲求、自分で決められない ・強迫性：完璧主義、秩序へのとらわれ、融通のなさ

治療の概要

境界性パーソナリティ障害では精神療法が中心で、弁証法的行動療法（dialectical behavior therapy：DBT）やメンタライゼーションに基づく治療などの有効性が示されている。薬物療法は気分の不安定さや衝動性などに対する補助的・対症的な位置づけである。過量服薬のリスクがあるため、処方薬の量や種類には注意を要する。