怒りと自傷を繰り返す24歳―インクのしみが映し出すパーソナリティ

所見の整理

・24歳の女性が、自傷行為を繰り返すため、パートナーに付き添われて受診した。 ・パートナーの言動に不満を抱くと怒鳴るのを止められない。不適切で激しい怒りがあり、それを制御できない。対人関係の中で感情が大きく揺れ動いている。 ・衝動的に市販の総合感冒薬を過量服薬したり、前腕をカミソリで切ったりする。衝動性と、繰り返す自傷行為がみられる。 ・大学院を卒業して研究職に就いており、知的能力は高く、社会的機能も保たれている。

診断に至るプロセス

若年成人に、次の3つがそろっている。親密な相手との関係で生じる激しい怒りと感情の不安定さ、過量服薬やリストカットのような衝動的な自傷行為の反復、そしてそれらが持続的な行動パターンになっていること。これは境界性パーソナリティ障害（BPD：borderline personality disorder）に典型的な像である。BPDの中核は、対人関係・自己像・感情の不安定さと、著しい衝動性である。 鑑別としては、幻覚・妄想の記載がないので統合失調症は考えにくい。高学歴で研究職に就いていることから、知的障害や認知症も否定的である。双極症やうつ病などの気分障害、物質使用障害の合併は評価が必要だが、問題文からは示唆されない。

設問へのアプローチ

心理検査は、知能検査、認知機能・神経心理学的検査、パーソナリティ（人格）検査などに分けられる。それぞれ何を測るかを整理すれば答えが出る。本例で問題となっているのは知能や記憶・認知機能ではなく、パーソナリティの特徴と病態水準である。したがって、パーソナリティ検査である投影法のRorschachテストが適切である。なお、心理検査は診断を補助し、病態を理解するために行うもので、検査だけで診断が確定するわけではない。

境界性パーソナリティ障害（BPD）

DSM-5の診断基準では、対人関係、自己像、感情の不安定さと著しい衝動性が、成人期早期までに始まり、さまざまな状況で広く認められる。以下の9項目のうち5つ以上を満たす。 1. 見捨てられることを避けようとするなりふり構わない努力 2. 理想化とこき下ろしを両極端に揺れ動く、不安定で激しい対人関係 3. 同一性の混乱（自己像や自己意識の著しい不安定さ） 4. 自己を傷つける可能性のある衝動性（浪費、性行為、物質乱用、無謀な運転、過食など）が2つ以上の領域にある 5. 自殺行動、自殺のそぶりや脅し、自傷行為の繰り返し 6. 気分の反応性による感情の不安定さ 7. 慢性的な空虚感 8. 不適切で激しい怒り、または怒りの制御の困難 9. ストレスに関連した一過性の妄想様観念、または重篤な解離症状 若年女性に多く診断される。治療の中心は精神療法で、弁証法的行動療法（DBT）やメンタライゼーションに基づく治療などに有効性が示されている。薬物療法は補助的なものにとどまる。過量服薬に用いられないよう、処方量への配慮が必要である。

心理検査の分類

・知能検査：WAIS（成人）、WISC（児童）、田中ビネー知能検査、鈴木ビネー知能検査など。 ・認知機能・神経心理学的検査：MMSE、改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）、FAB、RBMT、Wisconsinカード分類検査（WCST）、Trail Making Testなど。 ・パーソナリティ検査 　投影法：Rorschachテスト、主題統覚検査（TAT）、文章完成法（SCT）、P-Fスタディ（絵画欲求不満テスト）、バウムテストなど。あいまいな刺激への自由な反応から、無意識的な側面も含めて人格を評価する。 　質問紙法：MMPI（ミネソタ多面人格目録）、YG（矢田部ギルフォード）性格検査、TEG（東大式エゴグラム）など。回答者の意図で結果が歪む可能性はあるが、実施や採点が容易である。 　作業検査法：内田クレペリン精神作業検査など。