「足りない」のか「効かない」のか―ホルモン不応症を見抜く一本の物差し

正解はb, cです

選択肢考察

1. ×a.  腎性尿崩症

   ホルモン不応症である。腎性尿崩症では抗利尿ホルモン（ADH、バソプレシン）は下垂体後葉から正常に分泌されているが、腎集合管がそれに反応できないため尿を濃縮できず、多尿・低張尿をきたす。先天性の多くはX連鎖性のバソプレシンV2受容体（AVPR2）遺伝子異常であり、一部は常染色体遺伝の水チャネル（アクアポリン2）遺伝子異常による。後天性にはリチウム製剤、高カルシウム血症、低カリウム血症などでも起こる。血中ADHは高値となり、デスモプレシン（DDAVP）を投与しても尿浸透圧が上昇しない点で、ADH分泌が低下する中枢性尿崩症と区別される。

2. ○b.  1型糖尿病

   ホルモン不応症ではない。1型糖尿病は主に自己免疫機序（抗GAD抗体などの膵島関連自己抗体が陽性となる）によって膵ランゲルハンス島のβ細胞が破壊され、インスリン分泌が絶対的に欠乏する疾患である。標的臓器のインスリン反応性は基本的に保たれているため、インスリン補充療法が治療の根幹となる。インスリンが効きにくいこと（インスリン抵抗性）が病態に関与するのは2型糖尿病であり、さらにインスリン受容体遺伝子の異常による高度のインスリン抵抗症（A型インスリン抵抗症など）が狭義の不応症にあたる。

3. ○c.  Klinefelter症候群

   ホルモン不応症ではない。Klinefelter症候群は性染色体の数的異常（代表的核型は47,XXY）により精巣が発育不全となる疾患で、精巣でのテストステロン産生と精子形成が障害される原発性（高ゴナドトロピン性）性腺機能低下症である。小さく硬い精巣、無精子症による男性不妊、高身長、女性化乳房などを示し、検査ではテストステロン低値に対してLH・FSHが高値となる。アンドロゲン受容体は正常であり、テストステロン補充療法で二次性徴の改善が得られることからも、ホルモンの産生不足による病態であるとわかる。

4. ×d.  精巣性女性化症候群

   ホルモン不応症である。精巣性女性化症候群は現在、完全型アンドロゲン不応症（complete androgen insensitivity syndrome：CAIS）と呼ばれる。X染色体上のアンドロゲン受容体遺伝子の異常により、核型は46,XYで精巣を有しテストステロンも正常〜高値に産生されるが、標的組織が反応しないため外性器は女性型となる。精巣から分泌される抗Müller管ホルモンは作用するため子宮・卵管は欠如し、腟は盲端に終わる。アンドロゲン作用がないため陰毛・腋毛は乏しい一方、過剰なテストステロンが芳香化されて生じるエストロゲンにより乳房は発達する。原発性無月経を契機に発見されることが多い。かつては男性仮性半陰陽の代表とされ、現在は46,XY性分化疾患（DSD）に分類される。

5. ×e.  偽性副甲状腺機能低下症

   ホルモン不応症である。副甲状腺ホルモン（PTH）は十分に分泌されているにもかかわらず、腎尿細管や骨などの標的細胞がPTHに反応しないため、低カルシウム血症・高リン血症をきたす。PTHは正常〜高値である点が、PTH分泌自体が低下する特発性・術後性副甲状腺機能低下症との違いである。多くは受容体そのものではなく、受容体と共役する促進性Gタンパクαサブユニット（Gsα、GNAS遺伝子がコード）の異常など、受容体以降の情報伝達障害による。PTH負荷試験（Ellsworth-Howard試験）で尿中cAMPやリン排泄の増加が乏しいことで診断する。Ia型ではAlbright遺伝性骨異栄養症（低身長、円形顔貌、第4・5中手骨短縮など）を伴う。