むくみに利尿薬は効かない―橋本病の機能低下に必要な「足りないホルモン」の補い方

所見の整理

・36歳女性。1週前からの顔面の腫れぼったさ、1か月前からの全身倦怠感・気力低下 ・1年前に甲状腺腫を指摘されたが、その時点の甲状腺機能は正常 ・体温35.8℃と低め、脈拍60/分（徐脈傾向）、血圧100/52 mmHg、体重は身長に比してやや多い ・顔面浮腫、下腿の圧痕を残さない浮腫（non-pitting edema） ・横径5 cm、弾性硬でびまん性の甲状腺腫、圧痛なし ・TSH 60 μU/mLと著明高値、T4・FT4は低値、T3は基準下限付近 ・抗サイログロブリン抗体陽性、抗TSH受容体抗体（TRAb）陰性

診断に至るプロセス

まず甲状腺機能を評価する。TSHが著明に上昇し、FT4が低下しているので、甲状腺そのものに原因がある原発性甲状腺機能低下症である（下垂体性・視床下部性であればTSHは上昇しない）。T3が基準下限付近に保たれているのは、TSH刺激によって甲状腺からのT3分泌や末梢でのT4→T3変換が相対的に高まるためで、機能低下症の初期〜中等度でよくみられる。 低体温、徐脈、倦怠感・無気力、顔面浮腫、圧痕を残さない浮腫は、いずれも甲状腺ホルモン不足による代謝低下と粘液水腫（皮下へのムコ多糖の沈着）で説明できる。 次に原因を考える。弾性硬でびまん性、圧痛のない甲状腺腫に、抗サイログロブリン抗体陽性が加わっており、慢性甲状腺炎（橋本病）と診断できる。TRAb陰性でBasedow病は否定的であり、圧痛がないことから亜急性甲状腺炎も考えにくい。1年前には機能正常だったものが、自己免疫による甲状腺の破壊・線維化が進行して機能低下に至ったと考えられる。

設問の考え方

慢性甲状腺炎による甲状腺機能低下症の治療は、不足している甲状腺ホルモンの補充である。補充にはどの製剤を用いるか、また浮腫など個々の症状に対症療法が有効かどうかを判断する。

慢性甲状腺炎（橋本病）の概要

甲状腺に対する臓器特異的自己免疫疾患で、リンパ球浸潤と濾胞の破壊・線維化を特徴とする。中年女性に多い。多くは甲状腺機能正常のまま経過するが、一部は徐々に甲状腺機能低下症に移行する。わが国における原発性甲状腺機能低下症の最も多い原因である。

診断の目安

・びまん性甲状腺腫（弾性硬、表面はやや凹凸があることもある） ・抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（抗TPO抗体）または抗サイログロブリン抗体が陽性 ・細胞診でリンパ球浸潤

甲状腺機能低下症の主な症状・所見

・全身症状：易疲労感、無気力、寒がり、体重増加、便秘 ・循環器：徐脈、心拡大、心嚢液貯留 ・皮膚：乾燥、圧痕を残さない浮腫（粘液水腫）、脱毛（眉毛外側1/3の脱落） ・神経・筋：アキレス腱反射の弛緩相遅延、嗄声 ・検査：高コレステロール血症、CK上昇、低ナトリウム血症、貧血

びまん性甲状腺腫の鑑別

・Basedow病：甲状腺機能亢進、TRAb陽性 ・慢性甲状腺炎：機能正常〜低下、抗TPO抗体・抗サイログロブリン抗体陽性 ・亜急性甲状腺炎：有痛性、一過性の甲状腺中毒症、赤沈亢進・CRP上昇 ・単純性甲状腺腫：機能正常、自己抗体陰性

甲状腺ホルモン補充療法の要点

・レボチロキシン（T4製剤）を少量から開始し漸増する ・TSHを指標に用量調整する（原発性の場合） ・高齢者・冠動脈疾患患者はより少量から開始する ・副腎不全の合併が疑われる場合は、副腎皮質ステロイドの補充を先行させる（先に甲状腺ホルモンを補充すると副腎クリーゼを誘発しうる）