ブドウ糖の点滴が引き金に―妊娠悪阻のあとに現れた「三徴」とWernicke脳症

所見の整理

・25歳女性。反復する嘔吐と著しい体重減少で重症妊娠悪阻と診断され入院 ・絶食のうえ、糖質と電解質を中心とした輸液で管理（ビタミンの補充についての記載はない） ・入院3週目ころから急に、歩行のふらつき、複視、支離滅裂な会話が出現 ・軽度の意識混濁と見当識障害 ・眼振、眼球運動制限、歩行失調 ・体重39 kg（身長156 cm、BMI約16）と低栄養 ・血圧120/70 mmHgと正常、けいれん・四肢麻痺・項部硬直はない

診断に至るプロセス

新たに出現した神経症状は、(1)意識障害・見当識障害などの精神症状、(2)眼振・眼球運動制限（外眼筋麻痺）とそれによる複視、(3)歩行失調、の三つにまとめられる。これはWernicke脳症の古典的三徴（意識障害、眼球運動障害、失調性歩行）そのものである。 背景をみると、妊娠悪阻による長期間の経口摂取不良で、もともとビタミンB1（チアミン）の摂取が不足していた。そこへビタミンB1を含まない糖質主体の輸液が続けられたことが重要である。ビタミンB1は糖代謝の補酵素として消費されるため、ビタミンB1を補わずにブドウ糖を大量に投与すると欠乏が一気に顕在化する。体内のビタミンB1の貯蔵量は少なく、摂取が途絶えると数週間で枯渇するとされ、入院後3週目という発症時期もこれに合致する。 一方、血圧は正常でけいれんもなく子癇は考えにくい。意識障害を伴う点、三徴が急にそろって出現した点、および明らかな誘因（ビタミンB1欠乏）がある点から、他の神経疾患よりもWernicke脳症が最も考えられる。

Wernicke脳症の概要

ビタミンB1（チアミン）欠乏による急性脳症である。ビタミンB1はピルビン酸脱水素酵素、α-ケトグルタル酸脱水素酵素、トランスケトラーゼの補酵素として糖代謝に必須であり、欠乏すると糖をエネルギー源とする神経細胞が障害される。

主な原因

・アルコール多飲（最多） ・重症妊娠悪阻、神経性やせ症などの摂食障害 ・胃切除後、減量手術後、悪性腫瘍、長期の絶食 ・ビタミンB1を含まない高カロリー輸液・糖質輸液

症状

・三徴：意識障害（無関心、見当識障害、傾眠など）、眼球運動障害（外転神経麻痺、注視麻痺、眼振）、失調性歩行 ・三徴がすべてそろう例は一部にとどまるため、危険因子がある患者では一つでもあれば疑う

検査

・血中ビタミンB1低値 ・頭部MRI（T2強調像・FLAIR像）で乳頭体、視床内側、中脳水道周囲、第三脳室周囲に左右対称性の高信号

治療と予後

・ビタミンB1の大量静注を直ちに行う。診断を確定する前に投与を開始する ・低栄養患者やアルコール多飲者にブドウ糖を投与する際は、ビタミンB1を先行または同時に投与する ・治療が遅れると死亡したり、Korsakoff症候群（前向性健忘・逆向性健忘、作話、見当識障害）を残したりする

妊娠悪阻との関係

重症妊娠悪阻では長期の嘔吐・摂食不良に加え、補液が糖質中心になりやすいため、Wernicke脳症の予防としてビタミンB1を輸液に加えることが重要である。