リンは上がる？下がる？―先端巨大症の合併症をGHの作用から読み解く

所見の整理

・46歳女性、主訴は発汗と頭痛 ・眉弓部の突出（骨の過形成）と鼻・口唇の肥大（軟部組織の肥厚） ・血清成長ホルモン（GH）28 ng/mL（基準5以下）と著明な高値

診断に至るプロセス

眉弓部の突出、鼻・口唇の肥大は、骨端線が閉鎖した成人でGHが過剰に分泌された場合にみられる特徴的な顔貌（先端巨大症様顔貌）である。これにGHの著明な高値が加わることから、GH産生下垂体腺腫による先端巨大症と考えられる。発汗過多はGH過剰による代謝亢進と汗腺の肥大によるもので、先端巨大症で頻度の高い症状である。頭痛は腺腫による鞍隔膜の伸展などが原因と考えられる。 発汗と頭痛の組み合わせは褐色細胞腫や甲状腺中毒症でもみられるが、本例では特徴的な顔貌とGH高値がそろっており、これらを積極的に疑う材料はない。なお確定診断には、随時のGH値だけでなく、75g経口ブドウ糖負荷試験でGHが正常域まで抑制されないこと、年齢・性別の基準値と比べてインスリン様成長因子-I（IGF-I）が高値であることの確認と、MRIでの下垂体腺腫の同定が必要である。

設問の考え方

問われているのは「この患者にみられない」所見である。GHとその下流で働くIGF-Iが、血圧・糖代謝・カルシウム（Ca）とリン（P）の代謝・骨関節にそれぞれどのような影響を与えるかを整理すれば判断できる。GH過剰では腎尿細管でのリン再吸収が高まるため、血清リンはむしろ上昇する方向に働く。

先端巨大症の概要

骨端線閉鎖後の成人でGHが過剰分泌される疾患で、原因の大部分はGH産生下垂体腺腫である。骨端線閉鎖前に発症すると高身長を呈し、下垂体性巨人症となる。GHの作用の多くは、主に肝臓で産生されるIGF-Iを介して発揮される。

主な症状・所見

・顔貌変化：眉弓部・頬骨・下顎の突出、鼻・口唇・舌の肥大（巨舌）、咬合不全 ・四肢末端の肥大：手足の容積増大（指輪や靴のサイズが合わなくなる） ・皮膚：発汗過多、皮膚の肥厚、脂性皮膚 ・腫瘍による症状：頭痛、視野障害（視交叉圧迫による両耳側半盲） ・その他：手根管症候群、睡眠時無呼吸症候群、大腸ポリープ・大腸癌、甲状腺腫

代謝・検査所見

・糖代謝：耐糖能異常、糖尿病（インスリン抵抗性） ・循環器：高血圧、心肥大、心筋症 ・電解質：高リン血症、高カルシウム尿症（血清カルシウムは通常正常） ・脂質：高トリグリセリド血症など

診断のポイント

・75g経口ブドウ糖負荷試験でGHが正常域まで抑制されない ・血中IGF-Iが年齢・性別の基準値に比べ高値 ・MRIで下垂体腺腫を認める ・TRH負荷やLHRH負荷でGHが奇異性に上昇することがある

治療

第一選択は経蝶形骨洞的下垂体腺腫摘出術である。手術で寛解しない場合や手術困難例では、ソマトスタチンアナログ（オクトレオチド、ランレオチドなど）、GH受容体拮抗薬（ペグビソマント）、ドパミン作動薬（カベルゴリン）などの薬物療法、放射線治療を行う。