「まずは軽く、少しずつ」―超高齢心不全のリハビリで守るべき鉄則

症例の背景

88歳男性が、野生型トランスサイレチン型心アミロイドーシス（ATTRwt）を背景とした拡張障害中心の心不全（HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction）の急性増悪で入院した。肺うっ血・体うっ血に加え、四肢冷感や脈圧の狭小化（108/90 mmHg）といった低心拍出の徴候もみられた。内科的治療でうっ血は改善したが、入院中の安静や心不全そのものの影響で身体活動能力が落ちている。

設問の考え方

高齢心不全患者では、入院をきっかけに筋力・持久力・歩行能力が急速に低下し、自宅での生活の自立が難しくなりやすい。これを防ぎ QOL（生活の質）を保つため、運動療法を中心に、栄養管理・患者教育・服薬管理などを組み合わせた包括的心臓リハビリテーションを行う。 運動療法の基本原則は次のとおりである。 ・開始前の評価: 心不全の安定性、安静時・労作時の酸素化、筋肉量・筋力・身体機能（サルコペニア・フレイル）、栄養状態を評価する。 ・低強度からの開始と漸増: 自覚的運動強度（Borg スケール）で「楽である〜ややきつい」（11〜13）程度、短時間・低頻度から始め、反応をみながら少しずつ時間→頻度→強度の順に増やす。 ・日々の調整: 体重増加、浮腫、息切れ、血圧・脈拍、SpO2 の変化をみて、悪化があれば負荷を下げたり中止したりする。 本例は超高齢で、心拍出が低下しやすい心アミロイドーシスがあり、回復直後でもある。このような患者に最初から高負荷の運動を課すことは、心不全の再増悪、低血圧・失神、不整脈、転倒のリスクを高めるため不適切である。

心臓リハビリテーションの目的と構成

心臓リハビリテーションは、運動療法、患者教育（塩分・水分管理、服薬アドヒアランス、増悪徴候の自己モニタリング）、栄養指導、心理的支援、社会資源の調整などを組み合わせた多職種による包括的プログラムである。心不全患者では運動耐容能と QOL の改善、再入院の減少が期待できる。

運動強度の決め方

・心肺運動負荷試験で得られる嫌気性代謝閾値（AT: anaerobic threshold。有酸素運動から無酸素運動へ切り替わる強度）レベル、あるいは最高酸素摂取量の40〜60%程度が有酸素運動の目安となる。 ・負荷試験を行えない場合は、Borg スケール11〜13、または安静時心拍数＋20〜30/分程度を目安にする。ただし高齢者や心アミロイドーシス、心房細動の既往、β遮断薬内服中では心拍応答が当てにならないことがあり、自覚症状や SpO2、血圧を合わせて判断する。 ・レジスタンストレーニングは低負荷・高回数（Borg 11〜13程度）から始め、息こらえ（バルサルバ）を避ける。

運動療法を控える・中止する目安

安静時にも症状がある、数日で急な体重増加がある、新たな不整脈や血圧低下が出現した、運動中に胸痛・強い息切れ・めまい・SpO2 の明らかな低下がみられた、などの場合は運動を中止または見合わせる。

サルコペニアとフレイル

サルコペニアは骨格筋量の減少と筋力・身体機能の低下を指し、フレイルは加齢に伴う予備能の低下によりストレスに対して脆弱になった状態（体重減少、疲労感、筋力低下、歩行速度低下、身体活動量低下などで評価）を指す。心不全はいずれの危険因子でもあり、逆にこれらは心不全の予後を悪化させる。評価に基づいた運動と栄養の併用介入が基本である。

ATTR アミロイドーシスの補足

野生型トランスサイレチン型アミロイドーシスは高齢男性に多く、心臓のほか手根管や脊柱管の靱帯、腱などに沈着しやすい。手根管症候群は心症状より何年も先行することが多い。潜在患者が多いと考えられており、原因不明の左室肥厚や HFpEF をみたときには鑑別に挙げる必要がある。