「かぜ」の陰に潜む心不全―肺の音が語る左心不全のサイン
第119回医師国家試験 E問題 第43問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，43，44の問いに答えよ。 74歳の女性。感冒様症状を主訴に来院した。 現病歴：現在，医療機関に通院していない。2週間前から，微熱と咳嗽が続き，①食欲が低下している。市販の感冒薬を服用したが，改善しないため受診した。 既往歴：小学生の時に気管支喘息，22歳時に虫垂炎，54歳時に胆石症，68歳時に脊椎圧迫骨折，70歳時に悪性リンパ腫。 生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。 家族歴：母は乳癌で死亡。 現症：意識は清明。身長160cm，体重58kg。体温36.3℃。脈拍84/分，整。血圧120/78mmHg。呼吸数20/分。SpO2 86％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。②頸静脈の怒張を認める。頸部リンパ節を触知しない。心音に異常を認めない。③両肺野にcoarse cracklesを聴取する。腹部は腸雑音に異常を認めない。④肋骨弓下に肝を1cm触知する。⑤両下肢に圧痕性の浮腫を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），ケトン体（－），潜血（－），沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球454万，Hb 13.2g/dL，Ht 42％，白血球7,000，血小板18万，Dダイマー2.6μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：アルブミン3.9g/dL，総ビリルビン1.2mg/dL，AST 24 U/L，ALT 18U/L，LD 182U/L（基準124～222），CK 62U/L（基準41～153），尿素窒素14 mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，尿酸6.9mg/dL，血糖84mg/dL，HbA1c 5.8％（基準4.9～6.0），トリグリセリド74mg/dL，HDLコレステロール36mg/dL，LDLコレステロール76mg/dL，Na 132mEq/L，K 4.0mEq/L，BNP 356pg/mL（基準18.4以下）。CRP 0.3mg/dL。心電図に異常を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比56％，軽度のうっ血を認める。心エコー検査で左室駆出率32％であった。
下線部のうち，左心不全に特徴的な徴候はどれか。
- a.①
- b.②
- c.③
- d.④
- e.⑤
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
心不全の症候は、血液がどこでうっ滞するかで整理すると理解しやすくなります。左室の収縮不全では左房圧・肺静脈圧が上昇して肺うっ血・肺水腫が生じ、両肺野のcoarse crackles（水泡音）や呼吸困難、起坐呼吸、低酸素血症が左心不全に特徴的な徴候となります。一方、頸静脈怒張、肝腫大、下腿の圧痕性浮腫は体静脈系のうっ血を示す右心不全の徴候で、食欲低下は非特異的な症状です。左心不全が持続すると肺高血圧を介して右心不全を合併し両心不全となり、高齢者では感冒様症状や食欲低下が増悪の入口になりうるため、肺音・頸静脈・浮腫をセットで診察する姿勢が重要です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
74歳女性が、2週間続く微熱・咳嗽と食欲低下を「かぜ」として受診した。市販薬で改善せず、診察では次の異常がそろっている。 ・SpO2 86％（room air）、呼吸数20/分：安静時から明らかな低酸素血症がある。発熱は受診時36.3℃、CRP 0.3mg/dLと炎症反応はごく軽く、肺炎などの重い感染症だけでは低酸素を説明しにくい。 ・両肺野のcoarse crackles（粗い断続性ラ音、いわゆる水泡音）：肺胞・気道内に水分がたまった状態、つまり肺うっ血〜肺水腫を示す。 ・頸静脈怒張、肝腫大（肋骨弓下に1cm触知）、両下肢の圧痕性浮腫：体静脈系のうっ血、すなわち右心系の充満圧上昇を示す。 ・BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）356pg/mL：心室壁へのストレス（容量・圧負荷）で分泌されるホルモンで、100pg/mL以上であれば心不全の可能性が高いとされる。 ・胸部エックス線写真で心胸郭比56％（成人の正常は50％以下）と心拡大、肺うっ血。 ・心エコー検査で左室駆出率（LVEF）32％：左室の収縮能が大きく低下している（正常はおおむね55〜70％程度）。 ・Na 132mEq/Lと軽度の低ナトリウム血症：心不全では神経体液性因子（バソプレシンなど）の活性化による水貯留で希釈性低Na血症を来しやすい。 ・Dダイマー2.6μg/mLと軽度上昇：うっ血や高齢でも非特異的に上がりうる。肺血栓塞栓症も低酸素の鑑別にはなるが、肺うっ血・心拡大・LVEF低下・BNP高値という心不全の所見がそろっており、主病態は心不全と考えるのが自然である。
診断へのプロセス
左室の収縮能が低下して左室から十分に血液を送り出せなくなると、上流にある左房・肺静脈の圧が上がり、肺の毛細血管から間質・肺胞へ水分が漏れ出る（肺うっ血・肺水腫）。これが低酸素血症、咳嗽、呼吸困難、湿性ラ音の原因となる。さらに肺うっ血が長引くと肺動脈圧が上昇し、右心系にも負荷がかかって体静脈のうっ血（頸静脈怒張・肝腫大・下腿浮腫）が加わる。 本例はLVEF 32％と収縮能が低下した心不全（HFrEF：heart failure with reduced ejection fraction）で、左心不全の所見（肺うっ血）と右心不全の所見（体静脈うっ血）が併存する両心不全の状態と考えられる。もともと低下していた心機能が、上気道感染を契機に代償しきれなくなり、症状が顕在化（急性増悪）したとみるのが妥当である。高齢者の心不全は、本例のように「かぜ」「食欲がない」といった非特異的な訴えで受診することが少なくない。
設問の考え方
下線部①〜⑤を「左心不全（肺静脈系のうっ血・心拍出量低下）で生じるもの」と「右心不全（体静脈系のうっ血）で生じるもの」、そして「どちらにも特異的でないもの」に振り分ける。左心不全に特徴的なのは肺うっ血を反映する所見であり、下線部の中では③の両肺野のcoarse cracklesがこれにあたる。②④⑤は体静脈系のうっ血、すなわち右心不全の徴候であり、①の食欲低下は非特異的な症状である。
選択肢考察
- ×a. ①
①は食欲低下である。心不全では、腸管や肝のうっ血（主に右心系の充満圧上昇による）で消化管の浮腫や腹部膨満感が生じたり、心拍出量の低下で消化管血流が減ったりして食欲が落ちることがある。しかし食欲低下は感染症、悪性腫瘍、消化器疾患、うつ病、薬剤など極めて多くの病態でみられる非特異的な症状であり、左心不全に特徴的な徴候とはいえない。心不全に関連づけるとすれば、むしろ体静脈うっ血による消化器症状として右心不全側で語られることが多い。
- ×b. ②
②は頸静脈の怒張である。内頸静脈は右房と弁を介さずにつながっているため、その拍動の高さは右房圧（中心静脈圧）を反映する。頸静脈怒張は右房圧の上昇、すなわち体静脈系のうっ血を示す右心不全の徴候である。左心不全が進行して右心系に負荷が及べば出現するが、左心不全そのものに特徴的な所見ではない。なお、右心不全以外にも心タンポナーデ、収縮性心膜炎、上大静脈症候群、緊張性気胸などでも頸静脈怒張はみられる。
- ○c. ③
③は両肺野で聴取されるcoarse crackles（粗い断続性ラ音、水泡音）である。左室の収縮不全により左房圧・肺静脈圧が上昇すると、肺毛細血管から水分が間質や肺胞内へ漏出し、肺うっ血〜肺水腫となる。気道・肺胞内の液体の中を空気が通過する際に生じる「ブツブツ」という粗い音がcoarse cracklesで、主に吸気の早期〜中期に聴取される。うっ血は重力の影響で両側下肺野から出現しやすい。肺うっ血は左心系の後方障害（上流側のうっ血）を直接反映する所見であり、本例の低酸素血症（SpO2 86％）や胸部エックス線写真での肺うっ血とも一致する。したがって下線部の中で左心不全に特徴的な徴候はこれである。
- ×d. ④
④は肋骨弓下に肝を1cm触知すること、すなわち肝腫大である。右房圧が上昇すると、肝静脈から下大静脈への還流が妨げられて肝がうっ血し腫大する（うっ血肝）。これは体静脈系のうっ血を示す右心不全の徴候である。うっ血肝では肝の圧痛や肝頸静脈逆流（肝を圧迫すると頸静脈の怒張が増強する現象）を伴うことがある。左心不全に特徴的な所見ではない。
- ×e. ⑤
⑤は両下肢の圧痕性浮腫（指で押すと凹みが残る浮腫、pitting edema）である。右心系の充満圧が上昇して体静脈圧が上がると、毛細血管の静水圧が上昇して間質に水分が漏れ出し、重力のかかる下肢から浮腫が出現する（臥床している患者では仙骨部・背部に出やすい）。したがって心不全の文脈では右心不全（体静脈うっ血）の徴候である。ただし圧痕性浮腫はネフローゼ症候群・腎不全・肝硬変・低栄養（低アルブミン血症）・薬剤（カルシウム拮抗薬など）でも生じるため、心不全に特異的な所見でもない。いずれにせよ左心不全に特徴的な徴候ではない。
左心不全と右心不全の症候の整理
心不全の症候は「うっ血（後方障害）」と「低心拍出（前方障害）」に分けて考えると整理しやすい。 ・左心不全のうっ血（肺静脈系）：労作時呼吸困難、起坐呼吸（臥位で静脈還流が増え肺うっ血が悪化するため座ると楽になる）、発作性夜間呼吸困難、咳嗽・泡沫状痰（ピンク色のこともある）、湿性ラ音（coarse crackles）、喘鳴（心臓喘息）、Ⅲ音（奔馬調律）、胸部エックス線での肺うっ血像・Kerley B線・胸水・butterfly shadow。 ・右心不全のうっ血（体静脈系）：頸静脈怒張、肝頸静脈逆流、肝腫大（うっ血肝）、下腿浮腫、腹水、胸水、体重増加、食欲不振・腹部膨満感などの消化器症状。 ・低心拍出（主に左心系）：易疲労感、四肢冷感、チアノーゼ、乏尿、低血圧、意識障害、交互脈。 左心不全が持続すると肺高血圧を介して右心不全を合併し、両心不全となる。右心不全の原因として最も多いのは左心不全である。
断続性ラ音の区別
・coarse crackles（水泡音）：粗く低調、吸気早期〜中期中心。気道・肺胞内の液体や分泌物による。肺水腫（心不全）、肺炎、気管支拡張症など。 ・fine crackles（捻髪音）：細かく高調、吸気終末に聴取されやすい。閉じていた末梢気道が再開通する音で、間質性肺炎・肺線維症で典型的に聞かれる。心不全の初期（間質性浮腫の段階）でも聴取されることがある。
左室駆出率による心不全の分類（日本循環器学会ガイドラインに準拠）
・HFrEF（LVEFの低下した心不全）：LVEF 40％未満 ・HFmrEF（LVEFの軽度低下した心不全）：LVEF 40％以上50％未満 ・HFpEF（LVEFの保たれた心不全）：LVEF 50％以上 本例はLVEF 32％でありHFrEFに該当する。
BNPの目安
BNPは心室の壁応力増大に応じて主に心室筋から分泌される。一般にBNP 100pg/mL以上で心不全の可能性が高いとされ、40pg/mL程度を超えれば心不全の可能性を考えて精査を検討する。腎機能低下や高齢でも上昇しやすい点に注意する。
心不全増悪の誘因
感染症（特に呼吸器感染）、塩分・水分の過剰摂取、服薬中断、過労、不整脈（心房細動など）、心筋虚血、高血圧、貧血、NSAIDsなどの薬剤が代表的である。
POINT
・左心不全に特徴的なのは肺うっ血の所見：呼吸困難、起坐呼吸、発作性夜間呼吸困難、湿性ラ音（coarse crackles）、Ⅲ音。 ・右心不全（体静脈うっ血）の所見：頸静脈怒張、肝腫大、下腿浮腫、腹水、消化器症状（食欲不振）。 ・食欲低下や圧痕性浮腫は非特異的で、他疾患でも生じる。 ・左心不全の進行により右心不全を合併し両心不全となる。 ・LVEF 40％未満はHFrEF。BNP 100pg/mL以上は心不全の可能性が高い。 ・高齢者では感冒様症状や食欲低下が心不全増悪の初発症状となりうる。