かぜの後の胸痛と心不全―急性心筋炎を確定する検査、しない検査
第119回医師国家試験 D問題 第47問
国試問題にチャレンジ
55歳の男性。胸痛と嘔吐を主訴に来院した。3日前から感冒様症状があり市販の総合感冒薬で様子を見ていたが，発熱と倦怠感が改善しなかった。本日午前中に15分程度の胸痛があり，その後2回嘔吐したため受診した。意識は清明。体温37.6℃。脈拍96/分，整。血圧106/58mmHg。呼吸数18/分。SpO2 94％（room air）。咽頭に軽度の発赤を認める。頸静脈の怒張を認める。心音に異常は認めない。呼吸音はcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。腸雑音に異常を認めない。下腿に浮腫を認める。血液所見：赤血球460万，Hb 13.3g/dL，Ht 42％，白血球12,800，血小板21万。血液生化学所見：AST 35U/L，ALT 35U/L，LD 286U/L（基準124～222），CK 488U/L（基準59～248），尿素窒素12mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，血糖86mg/dL，BNP 1,289pg/mL（基準18.4以下）。免疫血清学所見：CRP 2.3mg/dL。心筋トロポニンT迅速検査陽性。12誘導心電図（A）と胸部エックス線写真（B）とを下に示す。 この患者の診断に必要性が低い検査はどれか。
- a.心筋生検
- b.心臓MRI
- c.心エコー検査
- d.冠動脈造影検査
- e.MIBG交感神経心筋シンチグラフィ
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
感冒様症状や消化器症状に続いて胸痛、心不全、心電図変化、トロポニン上昇が出現した場合は、急性心筋炎を強く疑います。診断は、心エコーで壁運動や心機能を評価し、急性冠症候群を冠動脈造影（または冠動脈CT）で除外し、心臓MRIで浮腫や遅延造影などの炎症所見を確認し、心内膜心筋生検で炎症細胞浸潤と心筋細胞傷害を証明して確定する、という流れで進めます。MIBG心筋シンチグラフィは心臓の交感神経機能を評価する検査で、Parkinson病やLewy小体型認知症の補助診断、心不全の予後評価に用いられ、心筋炎の診断には通常用いません。急性心筋炎は劇症化して心原性ショックや致死性不整脈を来すことがあるため、早期に疑い、検査を進めながら厳重に監視することが救命につながります。「疑う疾患を確かめる検査」と「鑑別すべき疾患を除外する検査」を区別して考える姿勢は、あらゆる検査選択の基本になります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・55歳男性。3日前から感冒様症状（発熱・倦怠感）があり、本日15分ほどの胸痛と2回の嘔吐で受診した。 ・体温37.6℃、咽頭の軽度発赤：先行する上気道感染（ウイルス感染が多い）を示唆する。 ・脈拍96/分とやや頻脈、血圧106/58mmHgとやや低め、SpO2 94％と軽度低下。 ・頸静脈怒張と下腿浮腫：静脈圧上昇（右心系のうっ血）を示す。 ・coarse crackles（水泡音）：肺うっ血・肺水腫を示唆する。 ・CK 488U/L、LD 286U/Lの上昇と心筋トロポニンT陽性：心筋細胞の傷害（壊死）がある。 ・BNP 1,289pg/mLと著明高値：心室壁に強い負荷がかかっており、心不全の状態である。 ・白血球12,800、CRP 2.3mg/dL：炎症反応の上昇。 ・心電図（A）：QRS幅が広がった心室内伝導障害があり、下壁誘導（II・III・aVF）で深い陰性のQRS（QSパターン様）、多くの誘導でST-T変化（ST低下）を認める。 ・胸部エックス線写真（B）：心陰影の拡大（心胸郭比の増大）と、肺門部を中心とした血管陰影の増強（肺うっ血）を認める。
診断へのプロセス
身体所見・BNP・胸部エックス線から、左右両心系のうっ血を伴う急性心不全と判断できる。トロポニン陽性とCK上昇から心筋傷害が起きており、心電図にも伝導障害とST-T変化がみられる。数日前の感冒様症状（発熱、咽頭発赤）に続いて胸痛・消化器症状・心不全が出現しているという経過から、ウイルス感染を契機とした急性心筋炎が最も疑われる。急性心筋炎では、かぜ症状や嘔吐・腹痛などの消化器症状が先行し、その後数時間〜数日で胸痛・心不全・不整脈・伝導障害が現れるのが典型である。 ただし、胸痛＋ST変化＋トロポニン陽性という組み合わせは急性冠症候群でもみられ、両者を臨床所見だけで区別することはできない。たこつぼ症候群や心サルコイドーシスなどの心筋疾患も鑑別に挙がる。
設問への考え方
急性心筋炎の診断の流れは、(1) 心エコー検査で壁運動・心機能・心膜液などを評価し、(2) 冠動脈造影（または冠動脈CT）で急性冠症候群を除外し、(3) 心臓MRIで心筋の浮腫・炎症・壊死を非侵襲的に評価し、(4) 心内膜心筋生検で炎症細胞浸潤と心筋細胞傷害を組織学的に証明して確定診断する、というものである。これらのいずれにも含まれず、心筋炎の診断に通常使われないのはMIBG交感神経心筋シンチグラフィである。
選択肢考察
- ×a. 心筋生検
カテーテルを用いて右室中隔などから心筋組織を採取する心内膜心筋生検は、心筋炎の確定診断に必要な検査である。心筋への炎症細胞（主にリンパ球）浸潤と、それに隣接した心筋細胞の変性・壊死を確認できれば診断が確定する。さらに組織型（リンパ球性、巨細胞性、好酸球性など）がわかれば、免疫抑制療法を行うかどうかなど治療方針の決定に役立つ。心穿孔による心タンポナーデや不整脈などの合併症リスクはあり、炎症が心筋内にまだらに分布するため一度の生検で病変を採取できないこともあるが、診断上の意義は大きい。
- ×b. 心臓MRI
心臓MRIは心筋の浮腫（T2強調像での高信号、T1・T2マッピング）、充血、壊死・線維化（ガドリニウム造影の遅延造影）を非侵襲的に評価できる。心筋炎では心外膜側や心筋中層にまだらな遅延造影がみられることが多く、心内膜側から広がる心筋梗塞の遅延造影パターンとの区別にも役立つ。心筋炎の診断に有用性の高い検査である。
- ×c. 心エコー検査
心エコー検査は非侵襲的にベッドサイドで繰り返し行え、壁運動異常（びまん性か、冠動脈支配に一致した局所的か）、左室収縮能、炎症による一過性の壁肥厚（浮腫）、心膜液貯留などを評価できる。心不全を伴う本例では必須の検査であり、劇症化の兆候をとらえる経過観察にも欠かせない。
- ×d. 冠動脈造影検査
胸痛、心電図のST-T変化、トロポニン陽性は急性冠症候群（急性心筋梗塞など）でもみられ、臨床所見だけでは急性心筋炎と区別できない。急性冠症候群であれば経皮的冠動脈インターベンション（PCI）などの再灌流療法で予後が大きく改善するため、冠動脈造影で有意狭窄・閉塞がないことを確認することは診断上必要である。
- ○e. MIBG交感神経心筋シンチグラフィ
MIBG（metaiodobenzylguanidine：メタヨードベンジルグアニジン）はノルアドレナリンと構造が似ており、交感神経終末に取り込まれる。これを放射性ヨウ素で標識したMIBG心筋シンチグラフィは、心臓の交感神経機能を評価する検査である。臨床ではParkinson病やLewy小体型認知症で心臓への取り込みが低下することを利用した神経変性疾患の補助診断や、心不全の重症度・予後評価に用いられる。心筋炎の診断には用いられず、本例で必要性が低い検査である。なお、核医学検査で心筋炎の炎症部位の評価に用いられるのはガリウム（67Ga）シンチグラフィなどである。
心筋炎の概要
・心筋に炎症が起こる疾患。原因はウイルス感染（コクサッキーB群などのエンテロウイルス、アデノウイルス、パルボウイルスB19、インフルエンザウイルス、SARS-CoV-2など）が最も多い。ほかに細菌などの感染、薬剤（免疫チェックポイント阻害薬など）、ワクチン（mRNAワクチン後の心筋炎）、自己免疫疾患、放射線などが原因となる。 ・組織学的には、炎症細胞の心筋への浸潤と、それに伴う心筋細胞の変性・壊死が特徴である。 ・組織型：リンパ球性（最も多い）、巨細胞性（予後不良で免疫抑制療法を考慮）、好酸球性、肉芽腫性。 ・臨床経過による分類：急性心筋炎、劇症型心筋炎、慢性活動性心筋炎、慢性心筋炎、炎症性心筋症（炎症性拡張型心筋症を含む）、心筋炎後心筋症など。
急性心筋炎の臨床像
・かぜ症状（発熱、咽頭痛、咳）や消化器症状（悪心・嘔吐、腹痛、下痢）が先行し、数時間〜数日後に胸痛、心不全症状、動悸、失神などが出現する。 ・心電図：ST上昇・低下、異常Q波、房室ブロック、脚ブロック・心室内伝導障害、低電位、心室性不整脈などが出現し、短時間で変化する。 ・血液検査：トロポニン・CK-MBの上昇、炎症反応の上昇、心不全があればBNP上昇。 ・急激に心原性ショックや致死性不整脈に陥る劇症型心筋炎があるため、診断時から厳重な監視が必要である。
診断と治療
・心エコーで心機能を評価し、冠動脈造影（または冠動脈CT）で急性冠症候群を除外し、心臓MRIで炎症所見を評価、心内膜心筋生検で組織学的に確定する。 ・治療の中心は支持療法（安静、心不全治療、不整脈・伝導障害への対応）である。劇症型には大動脈内バルーンパンピング（IABP）、経皮的心肺補助（V-A ECMO）、Impellaなどの機械的循環補助を用いて心機能の回復を待つ。巨細胞性心筋炎などでは免疫抑制療法を考慮する。 ・急性期を乗り切れば心機能がほぼ正常まで回復する例が多いが、慢性心筋炎や拡張型心筋症様の病態に移行する例もある。
MIBG心筋シンチグラフィの主な用途
・Parkinson病、Lewy小体型認知症：心臓へのMIBG取り込み（心縦隔比）が低下する。多系統萎縮症、進行性核上性麻痺、Alzheimer型認知症などでは通常保たれるため鑑別に役立つ。 ・心不全：取り込み低下や洗い出し率の亢進が重症度・予後と関連する。 ・なお、123I-MIBGシンチグラフィ（全身）は褐色細胞腫・神経芽腫の局在診断にも用いられる。
POINT
・感冒様症状に続く胸痛・心不全・心電図変化・トロポニン上昇は急性心筋炎を考える。 ・急性冠症候群との鑑別のため冠動脈造影（または冠動脈CT）が必要となる。 ・診断は心エコー、心臓MRI（浮腫・遅延造影）、心内膜心筋生検（確定診断）で行う。 ・MIBG心筋シンチグラフィは心臓の交感神経機能を評価する検査で、Parkinson病やLewy小体型認知症の補助診断、心不全の予後評価に用いられ、心筋炎の診断には用いない。