刺す針が菌の入り口に―血液透析と黄色ブドウ球菌の化膿性脊椎炎

病態の確認

68歳男性が1週間前からの腰痛と5日前からの発熱で受診した。下位腰椎に叩打痛があり、白血球11,100（好中球88％）、CRP 14mg/dLと強い炎症反応を認める。腰椎MRI脂肪抑制T2強調像でL4・L5椎体と椎間板が高信号を示し、化膿性脊椎炎（椎体椎間板炎）と診断できる。血液培養が陽性で、Gram染色ではブドウの房状のGram陽性球菌が見えることから、黄色ブドウ球菌菌血症に続発した血行性の化膿性脊椎炎と考えられる。

設問の考え方

下線部には、①胃全摘、②脾臓摘出、③血液透析、④毎日の飲酒、⑤カメの飼育と、いずれも何らかの感染症に結びつく背景が並んでいる。問われているのは「一般的な感染リスク」ではなく、「この病態（黄色ブドウ球菌菌血症とそれによる化膿性脊椎炎）」に最も関連する因子である。そこで、各因子がどの病原体による感染症を起こしやすいかを考え、判明した原因菌（ブドウの房状のGram陽性球菌＝ブドウ球菌）と照らし合わせる。 ・脾臓摘出 → 肺炎球菌・インフルエンザ菌b型・髄膜炎菌などの莢膜をもつ菌による劇症型感染症 ・飲酒 → 肺炎桿菌による肺炎など ・カメの飼育 → サルモネラ感染症（Gram陰性桿菌） ・血液透析 → 皮膚常在菌、とくに黄色ブドウ球菌による血流感染症 このように照合すると、原因菌と病態の両方に合致するのは血液透析である。透析患者は週に3回、バスキュラーアクセス（シャント）に針を刺すか、透析用カテーテルを留置しているため、皮膚の常在菌が血流に入る機会が繰り返しある。加えて、尿毒症による好中球機能や細胞性免疫の低下、低栄養（本例ではアルブミン2.6g/dL）も重なり、黄色ブドウ球菌菌血症とその遠隔感染巣（化膿性脊椎炎、感染性心内膜炎など）の高リスク群となる。

透析患者と感染症

・感染症は透析患者の死因として心不全に次いで多い位置を占める。 ・バスキュラーアクセスの種類によって感染リスクが異なり、自己血管内シャント＜人工血管内シャント＜透析用カテーテル（とくに非カフ型の短期留置カテーテル）の順に高くなる。 ・原因菌は黄色ブドウ球菌（MRSAを含む）とコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が中心。 ・黄色ブドウ球菌菌血症をみたら、穿刺部やシャントの感染徴候の確認、心エコーによる感染性心内膜炎の検索、化膿性脊椎炎・硬膜外膿瘍などの遠隔感染巣の検索、血液培養の陰性化確認を行う。感染した人工血管やカテーテルは原則として抜去する。

背景因子と起こりやすい感染症の対応

・脾臓摘出後: 肺炎球菌、インフルエンザ菌b型、髄膜炎菌（莢膜をもつ菌）、Capnocytophaga。予防として肺炎球菌ワクチンなどの接種が勧められる。 ・多量飲酒: 肺炎桿菌・肺炎球菌による肺炎、誤嚥性肺炎、結核。 ・爬虫類（カメ・トカゲ・ヘビ）の飼育: サルモネラ症。 ・糖尿病: 黄色ブドウ球菌、肺炎桿菌による肝膿瘍、気腫性腎盂腎炎、ムコール症など。 ・静注薬物使用: 黄色ブドウ球菌による右心系感染性心内膜炎、緑膿菌などによる骨関節感染症。

胃全摘後の主な晩期合併症

巨赤芽球性貧血（ビタミンB12欠乏、術後数年で出現）、鉄欠乏性貧血、ダンピング症候群、骨粗鬆症・骨軟化症、逆流性食道炎など。