術後の黄色ブドウ球菌と敗血症―「MRSAかもしれない」を前提にバンコマイシンで始める

所見の整理と診断

75歳女性が人工膝関節置換術後7日目に、右膝の痛み・発赤・腫脹と38℃台の発熱をきたした。脈拍124/分、血圧88/50mmHg、呼吸数24/分とショックの状態にあり、白血球11,900（好中球優位で左方移動あり）、CRP 34mg/dL、血小板10万、PT-INR延長を認める。関節液のGram染色では、好中球とともにブドウの房状に集まるGram陽性球菌がみられる。以上から、黄色ブドウ球菌を原因菌とする人工関節周囲感染（術後の化膿性関節炎）と、それに伴う敗血症（ショックを伴う重症例）と診断する。背景に糖尿病があり、感染を起こしやすい状態である。

設問の考え方

この時点では、培養結果も薬剤感受性もまだわからない。そこで、疑われる原因菌を確実にカバーする抗菌薬を経験的に（エンピリックに）開始する。 ・黄色ブドウ球菌には、メチシリン感性黄色ブドウ球菌（MSSA）と、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）がある。MRSAはほぼすべてのβラクタム系抗菌薬（ペニシリン系・セフェム系・カルバペネム系）が効かない。 ・本例は入院中に発症した院内感染であり、手術という侵襲的処置を受けているため、MRSAの可能性を否定できない。 ・ショックを伴う重症例では、最初の抗菌薬が外れることは命に関わる。 したがって、MRSAまで確実にカバーする抗MRSA薬を選ぶ。選択肢の中ではグリコペプチド系のバンコマイシンがこれにあたる。重症例ではMSSAもカバーするため、培養結果が出るまでセファゾリンなどの抗MSSA薬を併用する選択もある。培養と感受性の結果が出たら、MSSAであればセファゾリンなどに変更（デエスカレーション）し、MRSAであれば抗MRSA薬を継続する。

黄色ブドウ球菌感染症の抗菌薬の選び方

・MSSA：セファゾリン（第1世代セフェム）や、抗ブドウ球菌用ペニシリンが第一選択となる。βラクタム系が使えるならバンコマイシンより治療効果が高いため、MSSAと判明したら切り替える。 ・MRSA：バンコマイシン、テイコプラニン（グリコペプチド系）、ダプトマイシン（リポペプチド系）、リネゾリド（オキサゾリジノン系）などの抗MRSA薬を用いる。ダプトマイシンは肺サーファクタントで不活化されるため肺炎には使わない。

人工関節周囲感染の治療の流れ

・術後早期の感染では、手術によるデブリドマン（感染した組織の除去）と洗浄を行い、インプラントは温存する方法がとられることが多い。 ・抗菌薬は初めは点滴静注で行い、その後も長期間（数か月単位）続ける。インプラント表面のバイオフィルムに対しては、リファンピシンを併用することがある。ただし耐性化しやすいため単独では使わない。 ・慢性化した感染では、インプラントを抜去し、感染が治まってから再置換することが多い。

エンピリック治療とデエスカレーション

・エンピリック治療：原因菌が確定する前に、想定される菌を幅広くカバーする抗菌薬を開始すること。重症例ほど外さないことを重視する。 ・デエスカレーション：培養と感受性の結果が出たら、効果のある最も狭い範囲の抗菌薬に切り替えること。耐性菌の出現や副作用を減らす。