透析患者の発熱と腰痛―Gram染色の「ブドウの房」が示す化膿性脊椎炎の犯人

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  Klebsiella pneumoniae

   肺炎桿菌はGram陰性桿菌であり、Gram染色では赤色（ピンク色）に染まる太めの桿菌として見え、厚い莢膜をもつ。大量飲酒者や糖尿病患者の肺炎、肝膿瘍、尿路感染症の原因となる。本例の飲酒量は日本酒2合/日で注意は要するものの、Gram染色像がGram陽性球菌であり一致しない。

2. ×b.  Neisseria meningitidis

   髄膜炎菌はGram陰性の双球菌（そら豆形の球菌が2個ずつ向かい合う）である。莢膜をもつため、脾臓摘出後の患者では肺炎球菌・インフルエンザ菌と並んで重症化しやすく、急激に進行する敗血症や髄膜炎を起こす。本例は脾摘後ではあるが、Gram染色がGram陽性球菌のブドウの房状配列であり合致しない。なお、血液や髄液から検出された侵襲性髄膜炎菌感染症は感染症法の5類全数把握疾患で、診断後直ちに届け出る必要がある。

3. ×c.  Pseudomonas aeruginosa

   緑膿菌はブドウ糖非発酵のGram陰性桿菌である。院内感染や日和見感染の代表的な原因菌で、人工呼吸器関連肺炎、カテーテル関連尿路感染症などを起こす。静注薬物使用者では脊椎炎の原因となることもある。しかし本例のGram染色像はGram陽性球菌であり該当しない。

4. ○d.  Staphylococcus aureus

   黄色ブドウ球菌はGram陽性球菌で、菌体がブドウの房のように不規則な集塊をつくる。これは本例のGram染色像（B）と一致する。本菌は皮膚や鼻腔の常在菌で、皮膚の傷や血管内カテーテル、透析の穿刺部位などから血流に侵入し、骨・関節、心内膜、硬膜外腔などに遠隔感染巣をつくりやすい。成人の化膿性脊椎炎の原因菌として最多であり、血液透析患者は黄色ブドウ球菌菌血症の高リスク群であるため、臨床像とも矛盾しない。なお、同じ形態を示す菌にはコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（表皮ブドウ球菌など）もあり、Gram染色だけでは両者を区別できないが、選択肢の中でGram染色像に合致するのは本菌のみである。

5. ×e.  Streptococcus agalactiae

   B群溶血性レンサ球菌（GBS）であり、Gram陽性球菌である点は本例と同じだが、菌体が数珠状に一列につながる連鎖状配列をとり、ブドウの房状にはならない。新生児の敗血症・髄膜炎の原因菌として知られるほか、高齢者や糖尿病患者の尿路感染症、皮膚軟部組織感染症、菌血症、まれに化膿性脊椎炎の原因にもなる。配列の違いから本例とは合わない。