おむつ交換で泣く乳児の高熱―化膿性股関節炎は「一刻を争う整形外科の救急」

所見の整理

・8か月の乳児（女児）で、2日前から寝返りをしなくなり、おむつ交換時（股関節を開排・屈曲する動作）に痛がる。 ・昨夜から39℃台の高熱があり、今朝から右下肢を自分で動かさなくなった（偽性麻痺：痛みのために動かさない状態で、神経麻痺ではない）。 ・右下肢を他動的に動かすと痛がって泣く → 罹患部位は右股関節が強く疑われる。 ・赤沈42mm/1時間と亢進、白血球18,500/μLと増多し、好中球（桿状核15％＋分葉核70％＝85％）が優位で桿状核の増加（左方移動）を伴う。CRP 15mg/dLと著明高値 → 細菌感染による強い炎症を示す。 ・エックス線写真（A）：右大腿骨近位骨端（骨頭）が外側へ偏位し、関節裂隙が開大している。関節内に液体（膿）が貯留し関節包が膨らんだ結果、骨頭が押し出された所見（亜脱臼傾向）と読める。 ・MRI脂肪抑制T2強調冠状断像（B）：右股関節内に高信号の液体貯留を認める。

診断

乳児の急性発症の発熱、患肢の偽性麻痺、他動運動時痛、高度の炎症反応、画像での股関節内液体貯留から、化膿性股関節炎と診断できる。

鑑別

・単純性股関節炎（一過性滑膜炎）：3〜10歳に多く、全身状態は良好で発熱は軽度、炎症反応はほぼ正常。乳児で高熱・CRP 15mg/dLの本例とは合わない。 ・Perthes病：4〜8歳の男児に多い大腿骨頭の阻血性壊死で、急性の高熱や高度の炎症反応は伴わない。 ・大腿骨頭すべり症：肥満傾向の思春期に多く、乳児には起こらない。 ・発育性股関節形成不全（DDH）：開排制限はあるが、発熱や炎症反応上昇は伴わない。

設問の考え方

化膿性股関節炎は小児整形外科の緊急疾患である。乳児の大腿骨頭は血流が乏しく軟骨成分が多いため、関節内に膿がたまると、細菌由来の酵素や炎症細胞による関節軟骨の破壊と、関節内圧上昇による骨頭への血流障害（骨頭壊死）が短時間で進む。したがって、関節穿刺で膿の確認と起因菌の同定を行ったうえで、できるだけ早く関節を切開して排膿・洗浄し、内圧を下げることが最優先となる。これに経静脈的な抗菌薬投与を併用する。

化膿性股関節炎の概要

・乳幼児、とくに1〜2歳以下に好発する。起因菌は黄色ブドウ球菌が最も多く、ほかにレンサ球菌などがある（Hibワクチン普及前はインフルエンザ菌b型も重要であった）。新生児・乳児では大腿骨近位骨幹端の血管が骨端線を越えて関節内に通じやすく、また股関節では骨幹端が関節包内にあるため、骨髄炎から関節炎へ波及しやすい。 ・症状：発熱、不機嫌、哺乳不良などの全身症状と、患肢を動かさない（偽性麻痺）、おむつ交換時に激しく泣く、患肢を屈曲・外転・外旋位に保つ、などの局所症状。乳児では局所の腫脹がわかりにくく、見逃されやすい。 ・検査：白血球増多、赤沈亢進、CRP高値。エックス線では関節裂隙の開大、骨頭の外側偏位（亜脱臼〜脱臼）、周囲軟部組織の腫脹を認めることがある。超音波やMRIで関節液貯留を確認し、関節穿刺で膿性関節液を証明し、グラム染色と培養で起因菌を同定する。血液培養も行う。 ・治療：緊急の切開排膿・洗浄と、抗菌薬の経静脈投与（培養結果に応じて変更し、数週間継続）。 ・予後：治療が遅れると、大腿骨頭の破壊・消失、病的脱臼、骨端線障害による脚長差、変形性股関節症などの重い後遺症を残す。

小児の股関節疾患の整理

・化膿性股関節炎：乳幼児、高熱、炎症反応著明、緊急手術。 ・単純性股関節炎：3〜10歳、軽度の症状、炎症反応ほぼ正常、安静で1〜2週間程度で軽快。化膿性との鑑別が難しいときは関節穿刺を行う。 ・Perthes病：4〜8歳の男児、骨頭の阻血性壊死、跛行や大腿前面〜膝の痛みを訴えることがある。 ・大腿骨頭すべり症：思春期の肥満男児、膝痛として訴えることもある。 ・発育性股関節形成不全：乳児期の開排制限、大腿皮膚溝の非対称。