手首ではなく膝を撮る―新生児クレチン症で「大腿骨遠位端」を見る理由

所見の整理

・日齢12の女児。新生児マススクリーニング（生後4〜6日に採取した濾紙血で先天性の代謝・内分泌疾患を調べる検査）で異常を指摘された。 ・在胎41週、出生体重3,275g、Apgarスコア9点/9点で、周産期の異常はない。 ・3日前から哺乳力低下。排便は2日に1回で、新生児としては回数が少なく便秘傾向である。 ・活気がなく泣き声が弱い（不活発、嗄声を思わせる）。 ・体重3,312gで、出生から12日間で約40gしか増えておらず体重増加不良がある。 ・バイタルサインはおおむね正常範囲で、毛細血管再充満時間2秒と末梢循環も保たれている。 ・皮膚乾燥、黄疸（日齢12まで続く遷延性黄疸）、小泉門開大、臍ヘルニアを認める。大泉門のやや陥凹は哺乳不良による軽度の脱水を示唆する。

診断へのプロセス

マススクリーニング異常に加え、遷延性黄疸、便秘、臍ヘルニア、体重増加不良、皮膚乾燥、不活発、小泉門開大といった症状がそろっている。これらは先天性甲状腺機能低下症（クレチン症）の診察で確認すべきチェック項目に多く該当し、マススクリーニングでTSH（甲状腺刺激ホルモン）高値を指摘された先天性甲状腺機能低下症が強く疑われる。甲状腺ホルモンの不足により、代謝の低下（不活発、哺乳不良、便秘、皮膚乾燥）、肝でのビリルビン抱合の遅れ（遷延性黄疸）、筋緊張の低下（臍ヘルニア）、骨の成熟遅延（小泉門開大）が起こる。

設問の考え方

甲状腺ホルモンは骨の成熟（骨端核の出現・成長）に不可欠であり、胎児期から甲状腺機能低下があると骨端核の出現が遅れる。骨成熟の評価は通常は手のエックス線で骨年齢として行うが、新生児期には手根骨の骨化中心はまだ出現していないため使えない。新生児期に評価するのは、正期産児なら出生時にほぼ必ず存在する大腿骨遠位端の骨端核である。膝関節のエックス線（正面像）を撮影し、大腿骨遠位端骨端核の有無と大きさを確認する。骨端核が欠如・小さい場合は胎児期から甲状腺機能低下が続いていたことを意味し、重症度や発達予後の目安となる。 診断にはこのほか、血清TSH・遊離T4（FT4）・遊離T3の測定、甲状腺超音波検査（甲状腺の欠損・異所性・腫大の評価）などを行う。重症例や症状がそろう例では、検査結果を待たずに速やかにレボチロキシンの投与を開始する。

先天性甲状腺機能低下症（クレチン症）

・新生児マススクリーニングの対象疾患の一つで、およそ数千人に1人の頻度で見つかる。濾紙血のTSH（施設によりFT4も）を測定して発見する。 ・原因の多くは甲状腺の形成異常（無形成・低形成・異所性甲状腺）やホルモン合成障害である。中枢性（視床下部・下垂体性）はTSHが上昇しないため、TSHのみのスクリーニングでは見逃されうる。 ・一過性の高TSH血症として、母体の抗TSH受容体抗体の移行、母体や新生児へのヨウ素の過剰曝露（ヨード造影剤、消毒薬、ヨウ素を多く含む食品の過剰摂取）、母体の抗甲状腺薬内服などがある。問診で家族歴や妊娠中のヨウ素摂取・使用歴を確認する。

診察で確認する主な症状（チェック項目）

遷延性黄疸、便秘、臍ヘルニア、体重増加不良、皮膚乾燥、不活発、巨舌、嗄声、四肢冷感、浮腫、小泉門開大、甲状腺腫。 ※新生児期には症状に乏しい例も多いため、マススクリーニングによる早期発見が重要である。

精密検査

・血清TSH、FT4、FT3（必要に応じてサイログロブリン）。 ・膝関節エックス線：大腿骨遠位端骨端核の有無と大きさ。 ・甲状腺超音波検査：甲状腺の有無、位置、大きさ。

治療

・レボチロキシン（合成T4製剤）の内服を速やかに開始する。治療開始が遅れると不可逆的な知能障害・発達障害（かつてクレチン症と呼ばれた病態）や低身長を残すため、生後早期（できれば生後2週間以内）の治療開始が目標とされる。 ・TSHとFT4を定期的に測定して投与量を調整し、成長と発達を追跡する。

主な骨化中心の出現時期

・大腿骨遠位端：在胎36週頃（正期産児では出生時に存在） ・脛骨近位端：在胎末期〜出生時頃 ・手根骨（有頭骨・有鈎骨）：生後2〜3か月頃