「妻にだけ」がカギ―訴えの一言から心因性勃起障害を見抜く

問われていること

男性の性機能障害の訴えを聞いて、それがどの段階の障害か、また勃起障害であれば心因性か器質性かを見分ける力が問われている。

性反応の段階で整理する

男性の性反応は、おおまかに「性欲（したいという欲求）→ 性的興奮（勃起）→ 射精・オルガズム（快感）」の順に進む。訴えがどの段階の障害にあたるかをまず判断する。 ・性欲の障害：性的な関心・欲求そのものが低い、または失われている ・勃起の障害：性欲はあるが、性交に十分な勃起が得られない、または維持できない ・射精・オルガズムの障害：早漏、射精遅延、射精時の快感の欠如など 本問は「心因性勃起障害」を問うので、まず勃起の障害にあたる訴えに絞り、そのうえで心因性らしさを判断する。

心因性か器質性かの見分け方

勃起障害（erectile dysfunction：ED）は、原因によって器質性（血管性・神経性・内分泌性・陰茎そのものの異常など）、心因性（機能性）、両者が合わさった混合性に分けられる。 器質性の場合、勃起を起こす仕組み（神経・血管・ホルモン）が障害されているため、相手や状況が変わっても勃起しにくい。一方、心因性の場合は勃起の仕組み自体は保たれているので、「特定の相手や場面でだけ勃起しない」「自慰や早朝の勃起は問題ない」といった状況依存性がみられる。発症が急であることや、きっかけとなる出来事（初回の失敗、パートナーとの不和など）があることも心因性を示唆する。 したがって、特定の相手に限って勃起しないという訴えが、心因性勃起障害を最も強く示唆する。

勃起の仕組み

性的刺激が加わると、骨盤神経（副交感神経）を介して陰茎海綿体の血管内皮や神経終末から一酸化窒素（NO）が放出される。NOは平滑筋細胞内のcGMP（環状グアノシン一リン酸）を増やし、海綿体平滑筋を弛緩させる。その結果、海綿体に動脈血が流入し、膨らんだ海綿体が静脈を圧迫して血液の流出が妨げられ（静脈閉鎖機構）、勃起が維持される。この仕組みのどこかに異常があれば器質性勃起障害となる。

勃起障害の分類

・器質性：血管性（動脈硬化、高血圧、糖尿病、喫煙など）、神経性（脊髄損傷、糖尿病性神経障害、骨盤内手術後など）、内分泌性（テストステロン低下、高プロラクチン血症など）、陰茎性（陰茎の変形など） ・心因性（機能性）：不安、ストレス、うつ状態、パートナーとの関係、失敗体験など ・混合性：器質的要因に心理的要因が加わったもの。実際の臨床では少なくない ・その他：薬剤性（降圧薬の一部、抗うつ薬、抗精神病薬など）

心因性を示唆する所見

・発症が急で、きっかけとなる出来事がある ・特定の相手や状況でのみ勃起しない（状況依存性） ・自慰では勃起する ・早朝勃起や夜間睡眠中の勃起（夜間陰茎勃起現象：NPT）が保たれている NPTはレム睡眠に一致して起こる生理的な勃起であり、これが正常であれば勃起の仕組みそのものは保たれていると判断でき、心因性の可能性が高まる。

治療

ホスホジエステラーゼ5（PDE5）阻害薬（シルデナフィル、バルデナフィル、タダラフィル）はcGMPの分解を抑えて勃起を助け、器質性・心因性のいずれにも用いられる。ただし硝酸薬との併用は過度の血圧低下を招くため禁忌である。心因性では、カウンセリングやパートナーを含めた性心理療法も重要である。