鳴っていない電話が鳴り続ける―「対象なき知覚」で見抜く幻覚と妄想の境界線
第119回医師国家試験 E問題 第19問
国試問題にチャレンジ
幻覚を強く示唆する患者の発言はどれか。
- a.「（人から見られている場面で）とても緊張します」
- b.「（道を歩きながら）知らない人が私を見て笑うのです」
- c.「（通常の食事をしながら）砂を嚙んでいるように感じます」
- d.「（天井のしみを見ながら）あれは私を殺そうとしているサインです」
- e.「（鳴っていない携帯電話を見せながら）今もこの電話の着信音がやまないのです」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
幻覚は対象が実在しないのに知覚する「対象なき知覚」であり、鳴っていない電話の着信音が聞こえるという訴えは幻聴に当たります。実在する対象を見誤るのが錯覚、知覚は正しくても訂正不能な誤った意味づけや確信をもつのが妄想で、通行人が自分を笑っていると感じるのは関係妄想、天井のしみを殺意のサインと確信するのはSchneiderの一級症状である妄想知覚です。食事が砂を噛むようだという訴えは抑うつ状態の味気なさの表現で、幻味ではありません。幻聴は統合失調症、幻視はせん妄やLewy小体型認知症、幻嗅・幻味は側頭葉てんかんと、幻覚の種類によって想起すべき疾患が異なります。患者の発言を知覚の異常と思考内容の異常に分けて正確に記述する力は、精神科診療と症状評価の基本となります。
解答・解説
正解はeです
問われていること
患者の発言から精神症状を分類し、「幻覚」に当たるものを選ぶ問題である。
用語の整理
精神症状は、大きく「知覚の異常」と「思考内容の異常」に分けて考えると整理しやすい。 ・幻覚：知覚の対象が実際には存在しないのに、それを知覚すること。「対象なき知覚」と表現される。聞こえる（幻聴）、見える（幻視）、におう（幻嗅）、味がする（幻味）、触れられる感じがする（幻触、体感幻覚）などがある。 ・錯覚：実在する対象を誤って知覚すること（例：柳の枝を人影と見誤る）。対象が存在する点で幻覚と異なる。 ・妄想：根拠のない誤った確信で、周囲が論理的に訂正しようとしても訂正できないもの。知覚そのものは正しくても、その意味づけや解釈が病的に誤っている点が特徴である。
判断のコツ
各選択肢の括弧内に示された「その場の状況」が鍵になる。発言内容に対応する刺激（音・光景・味など）が現実に存在するかを確認する。刺激がないのに知覚している場合は幻覚、刺激はあるがその意味づけが異様な場合は妄想、という区別をする。本問では、鳴っていない電話の着信音が聞こえていると訴える発言だけが、実在しない刺激を知覚している、すなわち幻覚（幻聴）に当たる。
選択肢考察
- ×a. 「（人から見られている場面で）とても緊張します」
人前で注目される場面で強い緊張や不安を感じるという訴えで、知覚の異常は含まれていない。程度が強く、そのような場面を避けて生活に支障が出る場合は、社交不安症（社交不安障害、いわゆる対人恐怖）を考える。健常者でもある程度は経験する感情であり、幻覚ではない。
- ×b. 「（道を歩きながら）知らない人が私を見て笑うのです」
通行人が笑っている光景自体は実際に見えているものであってもよく、問題はそれを「自分を見て笑っている」と根拠なく自分に関係づけて確信している点にある。これは関係妄想（周囲の無関係な出来事を自分に向けられたものと受け取る妄想）であり、内容からは被害妄想ともいえる。知覚の対象が存在しないわけではないので、幻覚とは区別される。統合失調症などでみられる。
- ×c. 「（通常の食事をしながら）砂を嚙んでいるように感じます」
食事が味気なく、おいしく感じられないことを比喩的に表現した訴えである。うつ病などの抑うつ状態でみられる食欲低下や、喜びや興味が感じられなくなる症状（快感消失、アンヘドニア）の表れとして典型的である。実際に食べ物を口にして感じ方が鈍くなっているのであり、対象のない味を感じる幻味とは異なる。なお、亜鉛欠乏などによる味覚障害も鑑別に挙がるが、いずれにしても幻覚ではない。
- ×d. 「（天井のしみを見ながら）あれは私を殺そうとしているサインです」
天井のしみは実在し、正しく見えている。そのしみに「自分を殺そうとしているサイン」という、理由のない特別な意味を直感的に結びつけて確信している。このように、正常な知覚に異常な意味づけが加わる妄想を妄想知覚という。Schneiderの一級症状の一つで、統合失調症で重視される。知覚自体は正常なので幻覚ではない。なお、何のきっかけもなく突然に異常な確信が浮かぶ場合は妄想着想と呼ぶ。
- ○e. 「（鳴っていない携帯電話を見せながら）今もこの電話の着信音がやまないのです」
携帯電話は実際には鳴っておらず、音という知覚の対象が存在しない。それにもかかわらず「着信音が聞こえ続けている」と訴えており、これは対象なき知覚、すなわち幻覚（聴覚領域の幻覚である幻聴）である。人の声ではない音や物音が聞こえるものは要素性幻聴と呼ばれる。電話を見せて確認を求めている点からも、本人にとっては現実の音として体験されていることがわかる。
幻覚の種類と代表的な疾患
・幻聴：統合失調症で最も多い幻覚。自分を批評・命令する声、自分の考えが声になって聞こえる（考想化声）、複数の声が会話する、などはSchneiderの一級症状に含まれる。アルコール幻覚症でもみられる。 ・幻視：せん妄、アルコール離脱せん妄（小動物幻視）、Lewy小体型認知症（人や動物が見えるといった具体的で生々しい幻視）で特徴的である。 ・幻嗅・幻味：側頭葉てんかんの発作症状などでみられる。 ・体感幻覚：体の中を虫が這う、内臓が腐っているなどの奇妙な身体感覚。統合失調症やコカイン中毒などでみられる。
妄想の分類
・成立の仕方による分類（一次妄想）：妄想気分（周囲が何となく不気味に変わったと感じる）、妄想知覚（知覚に異常な意味づけ）、妄想着想（突然の確信）。 ・内容による分類：被害妄想、関係妄想、注察妄想、追跡妄想、被毒妄想（統合失調症に多い）。微小妄想（罪業妄想・貧困妄想・心気妄想。うつ病に多い）。誇大妄想（躁状態に多い）。
錯覚との違い
実在する対象を見誤るのが錯覚であり、意識障害（せん妄）や不安・緊張の強いときに生じやすい。壁の模様が人の顔に見えるといったパレイドリアも錯覚の一種である。
POINT
・幻覚＝対象なき知覚。刺激が実在しないのに知覚する。 ・錯覚＝実在する対象の誤った知覚。 ・妄想＝訂正不能な誤った確信。知覚は正しくても解釈が異常。 ・実在の知覚に異様な意味づけ＝妄想知覚（Schneiderの一級症状）。 ・「砂を嚙むよう」はうつ状態の味気なさの表現で、幻覚ではない。