痩せて汗ばむ27歳の首のふくらみ―血流が教えるBasedow病と検査値の読み方

所見の整理

・27歳の若年女性で、主訴は頸部腫大である。 ・6か月で体重が52kgから47kgへ約10％減少し、汗をかきやすくなっている。食欲があるのに痩せる、暑がり・多汗といった症状は、代謝が過剰に高まった状態（甲状腺中毒症）の典型である。 ・脈拍112/分の頻脈も甲状腺ホルモン過剰による交感神経様作用で説明できる。 ・頸部外観写真（A）では、前頸部が左右対称になだらかに腫れており、甲状腺のびまん性腫大と考えられる。 ・甲状腺超音波カラードプラ（B）では、腫大した甲状腺全体に豊富な血流信号がみられる（びまん性の血流亢進）。

診断へのプロセス

体重減少・多汗・頻脈に甲状腺腫大が加わっており、まず甲状腺中毒症を考える。甲状腺中毒症の原因は大きく、①甲状腺でホルモン合成が亢進する「甲状腺機能亢進症」（Basedow病が代表）と、②甲状腺組織が壊れて蓄えていたホルモンが漏れ出す「破壊性甲状腺炎」（無痛性甲状腺炎、亜急性甲状腺炎）に分けられる。 ・亜急性甲状腺炎は、先行する上気道炎、発熱、甲状腺の痛み・圧痛を伴うのが特徴で、本例にはその記載がない。 ・無痛性甲状腺炎は痛みがない点で似るが、組織が壊れているだけでホルモン合成は増えていないため、甲状腺内の血流は乏しい。 ・本例はドプラで血流がびまん性に著明に増加しており、TSH受容体抗体の刺激で甲状腺が活発に働いていることを示す。経過も6か月と長く、一過性の破壊性甲状腺炎より持続的なBasedow病に合う。 よって、Basedow病と診断する。

設問の考え方

Basedow病は、TSH受容体を刺激する自己抗体（TRAb、特に刺激型のTSAb）が甲状腺を刺激し続け、甲状腺ホルモン（FT3・FT4）が過剰に作られる自己免疫疾患である。ホルモン過剰は下垂体へ負のフィードバックをかけるため、TSHは低値（多くは測定感度以下）となる。したがって高値となるのは、FT3とTRAbである。

甲状腺中毒症の鑑別

1. Basedow病（甲状腺機能亢進症） ・20〜40歳代の女性に多い。甲状腺のびまん性腫大、頻脈、眼症状（眼球突出など）が古典的なMerseburgの三徴である。 ・検査：FT3・FT4高値（FT3優位になりやすい）、TSH低値、TRAb（TSAb）陽性。 ・超音波：びまん性腫大と、カラードプラで甲状腺全体の血流亢進。 ・放射性ヨウ素（またはテクネチウム）甲状腺摂取率：高値（ホルモン合成が盛んなため）。 ・治療：抗甲状腺薬（チアマゾール〈MMI〉が第一選択。妊娠初期はプロピルチオウラシル〈PTU〉を考慮）、放射性ヨウ素内用療法、甲状腺手術。頻脈にはβ遮断薬を併用する。 2. 無痛性甲状腺炎（破壊性） ・産後に起こりやすい。痛みはなく、一過性の甲状腺中毒症のあと、一過性の機能低下を経て回復することが多い。 ・TRAbは通常陰性、甲状腺内の血流は乏しく、摂取率は低値。治療は対症療法（β遮断薬）で、抗甲状腺薬は無効。 3. 亜急性甲状腺炎（破壊性） ・上気道炎の後に、発熱、甲状腺の痛み・圧痛（痛む部位が反対側へ移ることもある）を生じる。 ・CRP上昇・赤沈亢進。超音波では痛む部位に一致した低エコー域がみられ、摂取率は低値。治療は副腎皮質ステロイドや非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）。

その他

・機能性甲状腺結節（Plummer病）：自律的にホルモンを作る結節があり、シンチグラフィで結節に一致した集積（ホット）を示す。 ・甲状腺原発悪性リンパ腫：橋本病を背景に高齢女性で急速増大する甲状腺腫。可溶性IL-2受容体が上昇しうる。