表皮側が光るか、真皮側が光るか―食塩水処理皮膚で見抜く水疱性類天疱瘡

所見の整理

・80歳の高齢男性。3週間前から体幹と四肢に水疱やびらん（水疱が破れて表皮がはがれた状態）が出ており、次第に数が増え、範囲も広がっている。後天性で、比較的急に進む水疱症である。 ・H-E染色（ヘマトキシリン・エオジン染色）の病理組織では、表皮が真皮から丸ごと離れている。すなわち表皮下水疱である。 ・蛍光抗体直接法では、表皮基底膜部にIgGとC3が線状に沈着している。蛍光抗体直接法とは、患者の皮膚に沈着している抗体を蛍光標識で見る方法である。この所見は、基底膜部の成分に対する自己抗体があることを示す。 ・食塩水処理皮膚を用いた蛍光抗体間接法では、表皮側にIgGが陽性である。蛍光抗体間接法とは、患者の血清中の抗体を正常皮膚と反応させて見る方法である。

診断のプロセス

(1) 水疱の位置で、自己免疫性水疱症は大きく2つに分かれる。表皮内水疱をつくるのは天疱瘡群、表皮下水疱をつくるのは類天疱瘡群・後天性表皮水疱症などである。本例は表皮下水疱であり、天疱瘡は否定的である。 (2) 蛍光抗体直接法で基底膜部にIgGとC3が線状に沈着するのは、水疱性類天疱瘡と後天性表皮水疱症に共通する所見である。この所見だけでは両者を区別できない。 (3) この2つを区別するのが食塩水処理皮膚である。正常皮膚を1M食塩水に浸すと、基底膜部の透明帯（lamina lucida）で表皮と真皮が人工的に分かれる。 ・水疱性類天疱瘡の標的抗原（BP180＝17型コラーゲン、BP230）は、この分離面より表皮側にある。そのため、表皮側（水疱の天井側）が光る。 ・後天性表皮水疱症の標的抗原（7型コラーゲン）は真皮側にある。そのため、真皮側（水疱の底側）が光る。 本例は表皮側が陽性であり、高齢での発症という臨床像とも合わせて、水疱性類天疱瘡と診断する。

自己免疫性水疱症の整理

・尋常性天疱瘡：抗原はデスモグレイン3（±1）。表皮内（基底層の直上）に水疱ができ、蛍光抗体直接法ではIgGが表皮細胞の間に沈着する。 ・落葉状天疱瘡：抗原はデスモグレイン1。表皮内（角層の直下）に水疱ができ、蛍光抗体直接法ではIgGが表皮細胞の間に沈着する。 ・水疱性類天疱瘡：抗原はBP180（17型コラーゲン）とBP230。表皮下に水疱ができ、蛍光抗体直接法では基底膜部にIgGとC3が線状に沈着する。食塩水処理皮膚では表皮側が陽性になる。 ・粘膜類天疱瘡：抗原はBP180、ラミニン332など。表皮下に水疱ができ、主に粘膜が侵される。瘢痕を残すことがある。 ・後天性表皮水疱症：抗原は7型コラーゲン。表皮下に水疱ができ、蛍光抗体直接法では基底膜部にIgGが線状に沈着する。食塩水処理皮膚では真皮側が陽性になる。 ・Dühring疱疹状皮膚炎：抗原は表皮トランスグルタミナーゼ。表皮下に水疱ができ、蛍光抗体直接法では真皮乳頭にIgAが顆粒状に沈着する。

水疱性類天疱瘡の臨床像

・主に高齢者に発症し、自己免疫性水疱症の中で最も頻度が高い。 ・強いかゆみを伴う浮腫性紅斑と、破れにくく張りのある大きな水疱（緊満性水疱）が体幹・四肢にできる。粘膜疹は比較的少ない。Nikolsky現象は原則として陰性である。 ・病理では表皮下水疱と、好酸球の浸潤が特徴的である。血液検査でも好酸球が増えることがある。 ・血清診断として、ELISA法（酵素免疫測定法）で抗BP180抗体（NC16a領域）を測定し、診断や病勢の評価に用いる。 ・DPP-4阻害薬（糖尿病治療薬）を内服中に発症する薬剤関連の類天疱瘡が知られている。この場合は原因薬の中止を検討する。高齢者に多いため、脳血管障害や認知症などの神経疾患を合併していることも多い。

治療の概略

軽症では、強力なステロイド外用薬や、テトラサイクリン系抗菌薬とニコチン酸アミドの併用を用いる。中等症以上では副腎皮質ステロイドの内服が中心となる。難治例では、免疫抑制薬、ステロイドパルス療法、免疫グロブリン大量静注療法（IVIG）、血漿交換療法などを組み合わせる。高齢者が多いため、ステロイドによる感染症、糖尿病、骨粗鬆症などの副作用に十分注意する。