抗菌薬が効かない熱と腫れた膝―2歳児に潜む全身型若年性特発性関節炎

所見の整理

・患者背景：2歳の男児。 ・経過：2週間前から弛張熱（1日の体温差が1℃以上あり、最低でも平熱まで下がらない熱型）が続き、跛行と下腿の皮疹を伴う。1週間前からは左膝痛が加わった。抗菌薬を内服しても解熱しない。 ・身体所見：38.5℃の発熱と頻脈（168/分。発熱の影響もある）。両下腿に径2cmの淡紅色紅斑。眼球結膜充血・口腔内アフタ・咽頭発赤・扁桃腫大はない。両側頸部リンパ節腫脹、肝腫大（右肋骨弓下2cm）、脾腫（左季肋下3cm）。左膝関節は腫脹・圧痛があるが、可動域制限はない。 ・検査所見：赤沈90mm/1時間と著明亢進、CRP 3.2mg/dL、好中球優位の白血球増加（分葉核77％）、血小板38万とやや増加、Hb 9.8g/dLの貧血、アルブミン3.0g/dLと低下。いずれも慢性的に持続する炎症を反映する。AST・LD・CKは正常で、筋炎や溶血を示唆する所見はない。MMP-3（matrix metalloproteinase-3、関節の滑膜細胞が産生する蛋白分解酵素で、滑膜炎の活動性を反映する）は196ng/mLと上昇。リウマトイド因子（RF）と抗核抗体はいずれも陰性。 ・画像所見：両膝MRIの脂肪抑制造影T1強調像で、左膝関節の滑膜が肥厚し、強く造影されている。滑膜炎の所見である。

診断への道筋

1. 2週間以上続く発熱が抗菌薬に反応しない → 通常の細菌感染症は考えにくく、膠原病・血管炎、悪性腫瘍などの非感染性の発熱を考える。 2. 関節炎（膝の腫脹・圧痛、MRIでの滑膜肥厚・造影効果、MMP-3上昇）がある。 3. 関節炎に加えて、発熱・皮疹・リンパ節腫脹・肝脾腫という関節外症状がそろう。 4. 16歳未満で発症し、6週間以上持続する原因不明の関節炎が若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis：JIA）である。そのうち、弛張熱を伴い、皮疹・リンパ節腫脹・肝脾腫・漿膜炎などの全身症状を示す病型が全身型JIAで、本例の臨床像はこれに一致する。全身型JIAの皮疹は、発熱時に出現して解熱とともに消える淡いサーモンピンク色の紅斑が典型的で、本例の「淡紅色の紅斑」もこれに合う。 5. 鑑別として、川崎病（発熱と頸部リンパ節腫脹が共通）、IgA血管炎（下腿の皮疹と関節痛が共通）、リウマチ熱（発熱と関節炎）、化膿性関節炎（発熱と単関節炎）が挙がる。いずれも本例の所見では否定的であり、最も考えられるのはJIA（全身型）である。 なお、関節炎の持続はまだ6週間に達していないため、JIAの確定診断には経過観察と除外診断が必要である。ただし本問は「考えられる疾患」を問うており、提示された選択肢の中ではJIAが最も合致する。

若年性特発性関節炎（JIA）の概要

16歳未満で発症し、6週間以上持続する原因不明の慢性関節炎の総称である。国際リウマチ学会（ILAR）分類では、全身型、少関節炎（経過中の関節炎が4関節以下）、RF陰性多関節炎、RF陽性多関節炎（いずれも発症6か月以内に5関節以上）、乾癬性関節炎、付着部炎関連関節炎、未分類関節炎の7病型に分けられる。わが国では全身型と多関節型が多い。

全身型JIAの診断（ILAR分類基準の骨子）

1関節以上の関節炎に、2週間以上続く発熱（少なくとも3日間は毎日みられる弛張熱）を伴い、さらに次のいずれか1つ以上がある。 ・紅斑（発熱に伴って出没する、移動性の淡い紅斑。サーモンピンク疹） ・全身性のリンパ節腫脹 ・肝腫大または脾腫大 ・漿膜炎（心膜炎・胸膜炎など） 感染症、悪性腫瘍（白血病・神経芽腫など）、ほかの膠原病の除外が必須である。全身型は自己炎症性疾患としての性格が強く、インターロイキン（IL）-6やIL-1、IL-18などの炎症性サイトカインが病態の中心にある。RF・抗核抗体は通常陰性である。発症初期には全身症状だけが先行し、関節炎が後から出ることもある。

検査所見の特徴

好中球優位の白血球増加、血小板増加、慢性炎症による貧血、赤沈亢進・CRP上昇、著明な血清フェリチン高値がみられる。MMP-3は滑膜炎の活動性の指標になる。

重要な合併症：マクロファージ活性化症候群（MAS）

マクロファージ活性化症候群（macrophage activation syndrome：MAS）は、全身型JIAの経過中に起こる二次性の血球貪食症候群で、生命に関わる。血小板減少、白血球減少、フェリチンの急上昇、AST・LD上昇、高トリグリセリド血症、フィブリノゲン低下・FDP上昇などの凝固異常が出現する。血小板が増加していた症例で血小板が急に低下し、赤沈が逆に低下してきたらMASを疑う。

治療

全身型ではまず副腎皮質ステロイド（重症例ではメチルプレドニゾロンパルス療法）を用いる。効果不十分の場合やステロイドを減量できない場合は、抗IL-6受容体抗体（トシリズマブ）などの生物学的製剤を使う。関節型では非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）とメトトレキサートが基本で、効果不十分なら生物学的製剤を追加する。

小児の発熱＋関節症状の鑑別

・化膿性関節炎：急性発症、激しい疼痛と可動域制限。関節穿刺で細菌を確認する。 ・反応性関節炎：先行感染の後に一過性の関節炎が起こる。 ・リウマチ熱：溶連菌感染後、移動性の多関節炎、心炎。 ・IgA血管炎：触知できる紫斑、腹痛、腎炎。 ・川崎病：眼球結膜充血、口唇・口腔の変化、四肢末端の変化。 ・急性白血病・神経芽腫：骨痛・関節痛で発症することがあり、全身型JIAとの鑑別上最も重要である。血球減少やLD高値に注意し、必要なら骨髄検査を行う。