膝が赤く腫れて歩けない8歳―関節でも骨でもない「皮膚の感染」に選ぶ一本の抗菌薬

所見の整理

・8歳女児。3日前に左膝痛が始まり、2日前に発熱、昨日からは痛みで歩けなくなった。急速に悪化する局所の炎症である。 ・体温37.3℃、脈拍100/分、呼吸数24/分。意識清明で血圧も保たれており、ショックなどの重篤な全身状態ではない。 ・写真では左膝の周囲に境界の不明瞭な発赤・腫脹が広がっている。 ・白血球14,000/μLと増加し、好中球（桿状核＋分葉核）が73％と優位、CRP 18mg/dLと著明に上昇しており、細菌感染症を強く示唆する。 ・薬剤アレルギーはない。

鑑別診断のプロセス

小児の発熱を伴う膝の痛み・発赤では、皮膚・皮下組織の感染（蜂窩織炎）、関節内の感染（化膿性関節炎）、骨の感染（急性骨髄炎）を区別することが重要である。 ・化膿性関節炎では関節内に膿が貯留し、関節を少し動かすだけで激痛が走るため、可動域が著しく制限される。本症例は可動域制限がなく、MRIで関節腔に異常（関節液貯留など）もないため否定的である。 ・急性骨髄炎は小児では長管骨の骨幹端に好発し、MRIで骨髄の信号変化として早期に描出される。本症例は骨髄に異常がなく否定的である。 ・したがって、炎症の主座は関節や骨ではなく皮膚・皮下組織にあり、蜂窩織炎と診断できる。歩けないのは、膝周囲の皮下の炎症による疼痛のためと考えられる。

治療薬選択の考え方

蜂窩織炎の主な起炎菌は、A群β溶血性連鎖球菌（化膿レンサ球菌）を中心とするβ溶血性連鎖球菌と黄色ブドウ球菌である。この2菌種を確実にカバーし、かつ不必要に広域でない抗菌薬を選ぶのが原則である。痛みで歩行できず、発熱とCRP高値を伴うことから、入院のうえ経静脈的に治療するのが妥当であり、第1世代セフェム系のセファゾリン静注が初期治療の標準的選択となる。広域抗菌薬の安易な使用は耐性菌の出現や腸内細菌叢の破綻を招くため避ける。

蜂窩織炎（蜂巣炎）

真皮深層から皮下脂肪組織に及ぶ急性の細菌感染症である。小さな外傷、虫刺され、湿疹や足白癬などの皮膚バリア破綻部位から細菌が侵入して発症する。 ・症状：境界不明瞭な発赤、腫脹、熱感、圧痛、発熱。 ・起炎菌：β溶血性連鎖球菌（特にA群）、黄色ブドウ球菌。 ・丹毒との違い：丹毒はより浅い真皮の感染で、主にA群連鎖球菌による。境界明瞭で隆起した鮮紅色の紅斑を呈し、顔面に多い。 ・注意すべき鑑別：壊死性筋膜炎（皮膚所見に比べて不釣り合いに強い疼痛、急速な進行、紫斑・水疱、ショック。緊急のデブリードマンが必要）、化膿性関節炎、骨髄炎、深部静脈血栓症など。

治療

・軽症で全身状態が良好なら、経口のセファレキシン（第1世代セフェム）や広域でないペニシリン系などで外来治療。 ・発熱、広範な病変、歩行困難などを伴う場合は入院し、セファゾリン静注などで治療する。 ・患部の安静・挙上、冷却も補助的に有効である。 ・膿瘍形成があれば切開排膿を行う。MRSAが疑われる場合はバンコマイシンなどを用いる。

小児の発熱を伴う関節周囲の痛みの鑑別

・化膿性関節炎：関節の腫脹・熱感、可動域の著明な制限、関節液の混濁。関節破壊を防ぐため緊急の関節穿刺・排膿と抗菌薬投与が必要。 ・急性骨髄炎：長管骨骨幹端に好発。単純X線の変化は発症後10日〜2週間程度遅れて現れるため、早期診断にはMRIが有用。 ・蜂窩織炎：関節可動域は保たれ、画像で関節腔・骨髄に異常がない。

抗菌薬の主な特徴

・セファゾリン（第1世代セフェム）：MSSA・連鎖球菌。皮膚軟部組織感染症や術後感染予防に用いる。 ・クリンダマイシン（リンコマイシン系）：グラム陽性球菌・嫌気性菌。毒素産生抑制作用。偽膜性腸炎に注意。 ・クラリスロマイシン（マクロライド系）：非定型病原体、ピロリ除菌、非結核性抗酸菌症。 ・メロペネム（カルバペネム系）：極めて広域。重症・耐性菌感染症に温存する。 ・レボフロキサシン（ニューキノロン系）：広域。小児には原則禁忌。