目の前で止まった心臓―繰り返す洞停止とAdams-Stokes発作に「今すぐペーシング」

症例の整理

83歳の男性。前触れなく突然倒れ数秒で回復する意識消失を起こして搬入された。3か月前から労作と無関係の動悸があり、心室期外収縮を指摘されている。高血圧症、長期の喫煙歴、母親の心筋梗塞死があり、背景に動脈硬化性の心疾患がある可能性もある。来院時は意識清明（GCS E4V5M6）で、心拍数56/分とやや徐脈であった。

診察中の発作の解釈

診察中に再び数秒間の意識消失が起こり、そのときの心拍数は14/分・不整、血圧は90/56mmHgに低下していた。心電図モニターでは、2拍の心拍の後、P波もQRS波も全く出ない平坦な基線が数秒間続き（ポーズ）、その後に心拍が再開している。ポーズの間に心房の電気活動（P波）が見られないことから、洞結節の興奮が止まる洞停止と考えられる。房室ブロックであればポーズ中にもP波が出続けるはずであり、これが両者を見分ける要点である。ポーズ明けの心拍は先行するP波がはっきりせず、下位の補充調律と考えられる。 心停止が数秒続けば脳血流が途絶して意識を失う。このように高度の徐脈や心停止によって一過性に脳虚血が生じ、失神やけいれんを来す発作をAdams-Stokes発作という。本例は洞停止によるAdams-Stokes発作であり、洞不全症候群（Rubenstein分類Ⅱ型：洞停止・洞房ブロック）と診断できる。

治療方針の考え方

本例は意識が回復し脈も触れるので心肺停止ではないが、家族からの聴取で同様の意識消失がすでに5回以上起きていたことが判明しており、今後も発作を繰り返すことが確実視される。発作中は血圧も低下し、転倒・外傷や、より長い心停止から死亡に至る危険がある。症状のある高度徐脈で、再発が差し迫っている状態であるから、心拍数を確実に保つために一時的ペーシング（経皮ペーシングや経静脈的な一時ペーシング）を緊急に行う。そのうえで、徐脈を起こす薬剤（β遮断薬、非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬、ジギタリスなど）や電解質異常、急性心筋梗塞、甲状腺機能低下症など可逆的な原因がないかを確認し、原因が取り除けなければ恒久的ペースメーカ植込みを行う。症状を伴う洞不全症候群は恒久的ペースメーカのクラスⅠ適応である。 なお、症状のある徐脈に対する初期の薬物治療としてはアトロピン静注があるが、選択肢には含まれていない。

洞不全症候群（sick sinus syndrome：SSS）

洞結節やその周囲の機能が低下し、徐脈や心停止を来す疾患の総称である。加齢に伴う洞結節の線維化・変性が主な原因で、高齢者に多い。Rubenstein分類では次の3型に分ける。 ・Ⅰ型：原因不明の持続性洞徐脈（おおむね50/分未満） ・Ⅱ型：洞停止または洞房ブロック ・Ⅲ型：徐脈頻脈症候群（心房細動などの頻脈発作の停止後に長い洞停止が起こる） 症状はめまい、失神、易疲労感、息切れ、心不全症状などである。

洞停止と房室ブロックの心電図上の見分け方

・洞停止：P波もQRS波も出ない。停止の長さは元のPP間隔の整数倍にならない。 ・洞房ブロック：P波とQRS波がともに脱落するが、脱落した区間は元のPP間隔の整数倍になる。 ・房室ブロック：P波は規則的に出ているのに、それに続くQRS波が脱落する。

症状を伴う徐脈への初期対応の流れ

1. 気道・呼吸・循環を評価し、モニター装着・酸素投与・静脈路確保を行う。 2. 低血圧、意識障害、ショック徴候、胸痛、急性心不全など循環不全の徴候があれば治療を開始する。 3. 薬物としてはまずアトロピン静注を行い、無効ならアドレナリンやドパミンの持続静注、あるいは経皮ペーシングを行う。 4. 経皮ペーシングはつなぎの手段であり、経静脈的な一時ペーシングに切り替え、さらに原因に応じて恒久的ペースメーカを検討する。 5. 同時に、徐脈を起こす薬剤、高カリウム血症、急性冠症候群、甲状腺機能低下症、低体温などの可逆的原因を検索し、是正する。

恒久的ペースメーカの主な適応（徐脈性不整脈）

・失神、めまい、心不全などの症状が徐脈によるものと確認された洞不全症候群 ・症状の有無を問わない高度・完全房室ブロック（一部例外あり） ・必要不可欠な薬剤の使用で症状のある徐脈を生じる場合

Adams-Stokes発作

高度の徐脈や心停止（まれに頻脈）によって心拍出量が急激に低下し、脳虚血のため失神・けいれんを来す発作である。洞不全症候群や高度・完全房室ブロックが代表的な原因であり、繰り返す場合は突然死の危険があるためペーシングの適応となる。