大声で呼ばないと返事がない＝意識障害？―難聴高齢者で迷わないGCS評価

症例の整理

83歳の男性が、自宅で突然意識を失って倒れ、数秒で意識が戻った。3か月前から労作と無関係の動悸があり、心室期外収縮を指摘されている。高血圧症の治療歴、20本/日×54年の喫煙歴、母親の心筋梗塞死という背景もある。搬入時には家族から見て普段どおりの様子であり、診察でも意識清明である。

意識消失の捉え方

数秒で自然に完全回復した一過性の意識消失であり、まず失神（全脳の血流が一時的に低下して起こる一過性意識消失）を考える。一過性意識消失は、失神（反射性〈神経調節性〉失神、起立性低血圧、心原性失神）と、失神以外の病態（てんかん発作、脳血管障害、低血糖などの代謝性疾患、心因性など）に分けて鑑別する。本例は前兆なく突然倒れており、動悸や期外収縮の既往もあることから、不整脈による心原性失神が有力である。心原性失神は突然死につながり得るため、原因の特定が急がれる。

設問の考え方：GCSの評価

Glasgow Coma Scale〈GCS〉は、開眼（E: eye opening、1〜4点）、最良言語反応（V: best verbal response、1〜5点）、最良運動反応（M: best motor response、1〜6点）の3要素を別々に評価し、合計3〜15点で表す意識障害の尺度である。本例の所見を当てはめると次のようになる。 ・E：診察時、刺激を加えなくてもすでに開眼している → 自発的な開眼でE4。 ・V：大きな声で話しかける必要はあるが、日付・場所・自分の名前と年齢を正しく答え、医師が診察していることも理解している → 見当識が保たれた会話でV5。 ・M：指示に従って四肢を動かせる → 命令に従う動作でM6。 したがってE4 V5 M6（合計15点）、すなわち意識障害はない状態である。

注意点

難聴のために大声で呼びかける必要があっても、それは聴覚の問題であって意識レベルの低下を意味しない。「大声で呼びかけて初めて反応する」ことを覚醒度の低下と取り違えないようにする。聴力障害や失語、気管挿管などは言語反応の評価に影響するため、患者の背景を踏まえて判定することが大切である。

Glasgow Coma Scale〈GCS〉の評価項目

・E（開眼） 　4：自発的に開眼 　3：呼びかけで開眼 　2：痛み刺激で開眼 　1：痛み刺激でも開眼しない ・V（最良言語反応） 　5：見当識あり（時・場所・人を正しく答える） 　4：混乱した会話（会話は成り立つが見当識障害がある） 　3：不適当な言葉（単語は出るが会話にならない） 　2：理解不能な声（うめき声など意味のない発声） 　1：発語なし 　気管挿管や気管切開で発声できない場合は「T」と記載し、点数上は1点と同じ扱いにする。 ・M（最良運動反応） 　6：命令に従う 　5：疼痛部位に手を持ってくる（払いのける） 　4：逃避屈曲（痛み刺激から手足を引っ込める） 　3：異常屈曲（除皮質硬直に相当する緩徐な屈曲） 　2：伸展反応（除脳硬直に相当する伸展） 　1：全く動かない 合計は3〜15点で、一般に8点以下は重症の意識障害とされ、気道確保（気管挿管）を検討する目安になる。左右差がある場合は良い方の反応で評価する。

Japan Coma Scale〈JCS〉との違い

JCSは覚醒の程度で大きく3群（Ⅰ：刺激しなくても覚醒している、Ⅱ：刺激すると覚醒する、Ⅲ：刺激しても覚醒しない）に分け、それぞれを3段階に細分する日本で広く使われる尺度である。意識清明はJCS 0と表す。本例はJCS 0、GCS 15（E4V5M6）である。

一過性意識消失の鑑別

失神は「脳全体の一過性低灌流によって起こる、急速な発症・短時間・自然かつ完全な回復を特徴とする意識消失」である。反射性（血管迷走神経性、状況失神、頸動脈洞症候群）、起立性低血圧、心原性（不整脈、器質的心疾患）に大別される。前駆症状を伴わない突然の失神、臥位や労作中の失神、動悸の先行、心疾患の既往・家族歴などは心原性失神を示唆する危険な徴候である。