6.4秒の沈黙が倒す―徐脈性心房細動による失神とペースメーカーの決断

所見の整理

・76歳の男性。2年前から持続性心房細動があり、抗凝固薬のみ内服している。β遮断薬、非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬、ジギタリス、抗不整脈薬など、心拍数を落とす薬剤は使われていない。 ・この1か月で2回失神し、いずれも顔面を強打している。前駆症状がほとんどなく、身を守る間もなく倒れたことを示唆し、心原性失神（不整脈による失神）を強く疑わせる経過である。 ・Holter心電図（24時間心電図）で最大心拍数は112/分、さらに最大6.4秒のR-R間隔（心室の興奮が6.4秒間途絶えた状態）があり、そのときにふらつきを自覚している。6.4秒の休止は瞬間心拍数に換算すると約9/分に相当する。

診断の考え方

失神とは、脳全体の血流が一過性に低下して意識を失い、自然に回復する状態である。原因は大きく反射性（血管迷走神経性など）、起立性低血圧、心原性に分けられ、なかでも心原性失神は突然死につながりうるため最も重視される。前駆症状なく倒れて外傷を負うこと、高齢で基礎に心房細動があることは、いずれも心原性を示唆する。 心房細動では心房が無秩序に興奮し、心室への伝導は房室結節で間引かれて不規則になる。房室結節の伝導能が加齢や変性で低下すると、心房細動のまま長い心室休止が出現する（徐脈性心房細動）。本例ではR-R間隔6.4秒という長い休止と症状（ふらつき）が同時に記録されており、失神の原因はこの心室休止による脳虚血と判断できる。徐脈を起こす薬剤を内服していないため薬剤性徐脈は除外され、中止・減量で改善が見込める可逆的な原因もない。

方針

症状（失神・ふらつき）と徐脈・心停止の関連が心電図で確認された、可逆的原因のない徐脈性不整脈は、恒久的ペースメーカー植込みの適応である。ペースメーカーは心拍が一定時間出なければ自動的に心室を刺激し、最低心拍数を保証するため、再発する失神と外傷を確実に防げる。持続性心房細動では心房の同期が得られないため、通常は心室のみをペーシングする方式（VVIなど）が選ばれる。

失神の分類

・反射性（神経調節性）失神：血管迷走神経性失神、状況失神（排尿・咳嗽など）、頸動脈洞症候群。立位持続や疼痛などの誘因、悪心・冷汗などの前駆症状を伴うことが多い。 ・起立性低血圧による失神：自律神経障害、脱水、降圧薬など。 ・心原性失神：不整脈（洞不全症候群、房室ブロック、徐脈性心房細動、心室頻拍など）と器質的心疾患（大動脈弁狭窄症、肥大型心筋症など）。前駆症状に乏しい、労作中・臥位での発症、外傷を伴う、心疾患の既往・突然死の家族歴などが手がかりで、予後不良のため最優先で評価する。

徐脈性不整脈とペースメーカーの適応

・洞不全症候群（SSS）：Rubenstein分類でI型（持続性洞徐脈）、II型（洞停止・洞房ブロック）、III型（徐脈頻脈症候群：発作性心房細動などの頻脈停止時に長い洞停止を生じる）。 ・房室ブロック：Mobitz II型2度、高度、3度（完全）房室ブロックは症状がなくても植込みが考慮される。 ・徐脈性心房細動：心房細動で房室伝導が低下し、長いR-R間隔を生じる。症状との関連が確認されれば植込みの適応となる。 ・いずれも、まず薬剤（β遮断薬、Ca拮抗薬、ジギタリス、抗不整脈薬）、高カリウム血症、甲状腺機能低下症、急性心筋梗塞などの可逆的原因を除外する。

ペースメーカーのモード表記

1文字目が刺激部位、2文字目が感知部位、3文字目が感知後の反応（I：抑制、T：同期、D：両方）。慢性の心房細動では心房の刺激・感知が意味をもたないため、VVI（心室刺激・心室感知・抑制型）が基本となる。洞不全症候群ではAAIやDDD、房室ブロックではDDDなどが選ばれる。

一時的な対応

ペースメーカー植込みまでの間、症状が強い場合はアトロピン静注、イソプロテレノール持続静注、経皮的または経静脈的な一時ペーシングで対応する。