熱とけいれんを5日放置された10か月児―「帰さない」ことが最初の虐待対応

所見の整理

・出生時：在胎40週、身長49cm、体重3,150g、頭囲33cmで、成熟児として正常範囲で生まれている。したがって、現在の発育不良を出生時の要因で説明することは難しい。 ・医療を受けさせていない：母子健康手帳に乳児健診の記録がなく、定期予防接種も受けていない。5日間39℃台の発熱が続き、3日前には3分間のけいれんがあったのに、医療機関を受診していない。 ・栄養が不足している：10か月児であれば離乳食は後期（1日3回食）に入る時期である。それなのに、ミルク100mLを1日4回（1日400mL）しか与えられていない。10か月児では、ミルクだけでも1回150～200mL程度が目安である。 ・発育障害：身長63cm、体重6,500gで、10か月男児の標準（身長およそ72cm前後、体重およそ9kg前後）から大きく外れ、いずれも－2SDを下回る。身長も体重も伸びていない。 ・全身状態：表情が乏しく活気がなく、皮膚ツルゴール（皮膚をつまんだあとの戻り具合）が低下しており、脱水がある。体温37.2℃、心拍数120/分、SpO2 98％で、現時点の呼吸循環は保たれている。 ・衛生面：おむつ内に乾いた便が付いたままで、臀部はかぶれてびらんを生じている。衣類の汚れも目立ち、おむつ交換や着替えが長いあいだ行われていない。 ・体表に外傷やあざはなく、身体的虐待を示す所見は今のところない。

診断に至るプロセス

予防接種・健診・急病時の受診がない（医療ネグレクト）。年齢に見合った食事が与えられていない（栄養のネグレクト）。おむつ・衣類が不衛生なまま放置されている（身体的ネグレクト）。これらが重なっており、正常に生まれた児が成長障害に陥っていることから、育児放棄（ネグレクト）による児童虐待が強く疑われる。あわせて、発熱・けいれんの原因となった感染症（髄膜炎・脳炎なども含む）が十分に評価されていないことや、脱水・低栄養があることも問題である。

設問へのアプローチ

対応を決めるときは、まず「児の安全と医学的問題への対処」、次に「虐待の通告」という順に考える。本児は脱水と低栄養による成長障害があり、高熱・けいれんの原因検索も済んでいないため、医学的に入院治療が必要である。さらに、ネグレクトが疑われる家庭にそのまま帰せば、児の生命・健康が危険にさらされる。入院は、保護者から一時的に離して安全を確保する手段にもなる。入院後に輸液や栄養管理、感染症の精査を行うとともに、児童相談所などへ通告し、多職種で対応を進める。

児童虐待の4類型（児童虐待の防止等に関する法律）

・身体的虐待：殴る、蹴る、激しく揺さぶる、やけどを負わせるなど。 ・性的虐待：子どもへの性的行為、性的行為を見せる、ポルノグラフィの被写体にするなど。 ・ネグレクト：食事を与えない、不潔なまま放置する、病気やけがでも受診させない、乳幼児を家や車内に放置する、同居人による虐待を放置するなど。 ・心理的虐待：暴言、無視、きょうだい間の差別、子どもの前での配偶者への暴力（面前DV）など。 近年の児童相談所の対応件数では心理的虐待が最も多く、次いで身体的虐待、ネグレクトの順である。

ネグレクトの具体的な形

・身体的ネグレクト：栄養を与えない、衣服やおむつを替えない、住環境が著しく不衛生。 ・医療ネグレクト：健診・予防接種を受けさせない、必要な治療を受けさせない。 ・教育的ネグレクト：学校に通わせない。 ・情緒的ネグレクト：子どもの欲求に応えず、愛情を示さない。 ・監護の放棄：幼い子どもを長時間一人で放置する。

ネグレクトを疑う所見

体重増加不良・低身長（器質的疾患で説明できない成長障害）、予防接種や健診の未受診、受診の遅れ、不潔な皮膚・衣服、ひどいおむつかぶれ、表情の乏しさや過度な警戒心などがある。入院して十分な栄養を与えると体重が急速に増える場合は、栄養不足が成長障害の主な原因であったことを裏付ける。

医療機関での対応の流れ

1. 児の安全確保と医学的治療（必要なら入院） 2. 診療録への客観的な記載（所見、保護者の説明、写真記録など） 3. 院内の虐待対応チーム（CPT：child protection team）での検討 4. 市町村・福祉事務所・児童相談所への通告。通告は「虐待を受けたと思われる」段階で行う義務があり、確証は必要ない。通告しても守秘義務違反にはならない。 5. 保護者が入院治療に同意せず、児を連れて帰ろうとする場合には、児童相談所長の判断で一時保護（病院への委託一時保護を含む）を行うことができる。