「いつもの月経不順」に潜む落とし穴―不正出血を見たら、まず妊娠を疑え

所見の整理

・40歳女性で、まだ妊娠しうる年齢（生殖年齢）にある。 ・5日前から性器出血が続き、2日前から下腹部痛が加わった。 ・最終月経は4週間前。月経周期は30～60日と長く不整で、もともと月経不順がある。 ・身長153cm、体重50kgでBMIは約21.4と標準体型であり、極端な体重変化による月経異常は考えにくい。 ・バイタルサインはいずれも正常範囲で、ショックを示唆する頻脈や低血圧はない。 ・腹部は平坦・軟で、腹膜刺激症状や腫瘤を思わせる所見はない。

鑑別の考え方

月経不順のある女性なので、「遅れていた月経が来ただけ」と解釈したくなる。しかし、妊娠週数は最終月経の初日を0週0日として数えるため、最終月経が4週間前であれば、いまちょうど妊娠4週に相当する可能性がある。生殖年齢の女性が性器出血と下腹部痛を訴えるとき、まず念頭に置くべきなのは妊娠に関連した病態、すなわち流産（切迫流産・進行流産など）と異所性妊娠である。とくに異所性妊娠は、破裂すれば腹腔内出血から出血性ショックに陥りうるため、見逃してはならない。 このほか、無排卵周期症や黄体機能不全に伴う機能性出血、子宮筋腫・子宮内膜ポリープ、子宮内膜増殖症・子宮体癌、子宮頸癌なども鑑別に挙がるが、いずれも妊娠の有無が確定してから検討する順番になる。

設問へのアプローチ

「最初に行う対応」を問う問題である。生殖年齢女性の不正性器出血や腹痛では、どの年齢・どの病歴であっても、まず妊娠の有無を確認するのが鉄則である。妊娠しているかどうかで、その後の診断の道筋（胎嚢の位置確認、異所性妊娠の検索など）も、許される検査・治療（放射線被曝を伴う画像検査、子宮内操作、ホルモン投与など）も大きく変わる。尿中hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）定性検査は簡便・迅速・非侵襲的で、外来ですぐに結果が得られる。本例はバイタルサインが安定しており、緊急の処置を要する状況ではないため、まず妊娠反応検査を行い、その結果をもとに次の検査へ進むのが適切である。

妊娠週数の数え方

妊娠週数は、最終月経の開始日を妊娠0週0日として数える。月経周期が28日型なら排卵・受精はおよそ2週0日ごろで、次の月経予定日が4週0日にあたる。尿中hCGは一般的な検査薬でおおむね妊娠4週前後から陽性となる。ただし本例のように周期が不整（30～60日）であれば、排卵日がずれるため、最終月経からの日数だけでは妊娠の有無も週数も判断できない。

妊娠反応陽性時の流れ

経腟超音波で子宮内の胎嚢を確認する。経腟超音波では妊娠5週前後から胎嚢が見えはじめる。hCGが十分高いのに子宮内に胎嚢がみられない場合は、異所性妊娠を強く疑う。ただし週数がごく早い時期では胎嚢がまだ見えないこともある。そのため、血中hCGを測って推移を追い、超音波の再検とあわせて判断する。

妊娠反応陰性時の不正性器出血の鑑別

・機能性出血：無排卵周期症、黄体機能不全など。40歳代以降では、卵巣機能の低下にともなって無排卵周期が増える。 ・器質性出血：子宮筋腫（とくに粘膜下筋腫）、子宮内膜ポリープ、子宮腺筋症、子宮内膜増殖症、子宮体癌、子宮頸癌、頸管ポリープなど。 ・全身性要因：凝固異常、抗凝固薬の内服、甲状腺機能異常など。 評価には内診、経腟超音波、子宮頸部細胞診を行い、必要に応じて子宮内膜細胞診・組織診を追加する。

妊娠の可能性がある女性への放射線検査

胎児への影響は、被曝した時期と線量によって決まる。受精後およそ2週までは、影響があれば流産となり、なければ後遺症なく発育するとされる（all or noneの法則）。器官形成期の奇形発生については、閾値はおよそ100mGy前後と考えられており、50mGy未満では奇形発生率は上昇しないとされる。骨盤部CT1回の胎児被曝線量はおおむね数十mGy以下で、1回の検査で奇形が明らかに増えることはないと考えられている。それでも、妊娠の可能性を確認しないまま漫然と行う検査ではない。一方、生命にかかわる緊急時に診断上必要であれば、ためらうべきではない。