採卵4日後のおなかの張り―「血管から漏れる」卵巣過剰刺激症候群の正体

所見の整理

・29歳、未妊未産の女性。半年前から体外受精－胚移植（IVF-ET）を受けており、4日前に14個という多数の卵子を採取している。多数の卵胞を発育させるために、ゴナドトロピン製剤による調節卵巣刺激と、採卵前の卵胞成熟目的のhCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）投与が行われたと考えられる。 ・主訴は腹部膨満感で、2日間で2kgの体重増加がある。腹部は軟らかいが膨隆し、波動（腹壁を叩くと液体の振動が対側に伝わる所見）を認めるため、腹腔内に液体が貯留していると判断できる。 ・腹部超音波検査で径10cmの両側卵巣腫大と多量の腹水を認める。 ・血液検査では、Hb 16.8g/dL、Ht 51％と著明な血液濃縮がある。白血球11,800と軽度増加、総蛋白5.6g/dL・アルブミン3.0g/dLと低蛋白・低アルブミン血症、Na 134mEq/Lの軽度低Na血症、K 5.1mEq/Lの軽度高K血症を認める。尿素窒素26mg/dLに対しクレアチニン0.81mg/dLは正常範囲で、BUN/Cr比が20を超えることから、循環血液量減少による腎前性の変化を示す。フィブリノゲンとDダイマーの上昇は凝固亢進状態を示唆する。 ・呼吸数28/分とやや頻呼吸で、腹水による横隔膜挙上の影響が考えられる。一方で心エコー検査は正常である。

診断

採卵直後に、両側卵巣の著明な腫大、腹水貯留、血液濃縮、低アルブミン血症、凝固亢進が揃っており、卵巣過剰刺激症候群（OHSS：ovarian hyperstimulation syndrome）と診断できる。体温は正常で腹部は軟であり、感染や腹膜刺激を示す所見はない。バイタルサインは保たれ、貧血ではなくむしろ血液濃縮を示しているため、採卵に伴う腹腔内出血も考えにくい。

設問の考え方

OHSSの中心にある病態は、全身の毛細血管透過性亢進である。多数の卵胞に由来する黄体化顆粒膜細胞が、hCG刺激によって血管内皮増殖因子（VEGF）などの血管作動性物質を大量に産生する。その結果、血管内の水分とアルブミンなどの蛋白が血管外（腹腔・胸腔・間質）へ漏れ出し、腹水・胸水が貯留する。血管内からは水分が失われるため、血液濃縮・循環血液量減少・腎血流低下（乏尿、BUN上昇）・血栓傾向が生じる。本症例の検査値はこの一連の変化で一貫して説明でき、腹水の原因は血管透過性亢進と判断できる。

卵巣過剰刺激症候群（OHSS）の概要

・排卵誘発、特に体外受精のための調節卵巣刺激でゴナドトロピン製剤を使用し、その後にhCGを投与した場合に起こりやすい医原性の疾患である。 ・リスク因子：若年、やせ型、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）、抗ミュラー管ホルモン（AMH）高値、刺激中の血中エストラジオール高値、発育卵胞数や採卵数が多いこと、OHSSの既往。 ・発症時期：hCG投与後数日以内に起こる早発型と、妊娠が成立して内因性hCGが上昇することで起こる遅発型がある。妊娠が成立すると重症化・遷延しやすい。

病態の流れ

hCG刺激 → 黄体化顆粒膜細胞からVEGFなどが産生 → 毛細血管透過性亢進 → 血管内から血管外へ体液と蛋白が移動（third space）→ 腹水・胸水・卵巣腫大、および血液濃縮・循環血液量減少 → 腎血流低下（乏尿、BUN上昇、電解質異常）・血栓塞栓症（脳梗塞、深部静脈血栓症など）・呼吸障害。

重症度評価で注目する項目

腹水・胸水の量、卵巣径、Ht値（血液濃縮の程度）、白血球数、総蛋白・アルブミン値、尿量や腎機能、呼吸状態。Htが高い、乏尿がある、胸水や呼吸困難を伴う場合は重症と考え、入院管理とする。

治療

・基本は対症療法。安静、体重・腹囲・尿量の測定、輸液による循環血液量の維持を行う。 ・低アルブミン血症が強い場合はアルブミン製剤を用いる。 ・腹水による呼吸困難や腹部の緊満が強い場合は腹水穿刺を行う。 ・血栓症の予防に抗凝固療法を考慮する。 ・利尿薬は血管内脱水を悪化させるため、循環血液量が保たれるまで原則として使用しない。

予防

刺激を緩やかにする（ゴナドトロピン投与量の調整）、GnRHアンタゴニスト法を用いて卵胞成熟の誘発にhCGの代わりにGnRHアゴニストを用いる、全胚凍結として新鮮胚移植を見送る（妊娠による遅発型OHSSの回避）などがある。本症例で受精卵をすべて凍結しているのも、この予防策の一つである。