昼食前の動悸と冷や汗―「甘いもので治る」が教える反応性低血糖

所見の整理

・64歳女性。1か月前から、朝食後に外出すると昼食前（食後数時間）に空腹感、動悸、発汗、手指振戦が起こる。 ・甘いもの（糖質）をとると症状が改善する。 ・既往に耐糖能異常、脂質異常症（スタチン内服中）、慢性甲状腺炎、胆石症がある。 ・身長156cm、体重62kgでBMIは約25.5であり、肥満（BMI 25以上）に該当する。 ・体温・脈拍は正常で、甲状腺腫を触れない。血圧は142/88mmHgとやや高い。 ・検査では血糖110mg/dL、HbA1c 6.1％と軽度の耐糖能異常、トリグリセリド高値・HDLコレステロール低値、γ-GT軽度上昇（肥満に伴う脂肪肝を示唆）を認める。TSHとFT4は基準範囲内で、甲状腺機能は正常である。

診断へのプロセス

動悸・発汗・手指振戦は交感神経（アドレナリン）が刺激されたときの症状であり、その原因としては低血糖、甲状腺機能亢進症、発熱、更年期障害、不安・パニック発作などがあがる。本例では 1）症状が「食後しばらくたった空腹時」に限って起こる、 2）糖質の摂取ですぐ改善する、 という特徴があり、低血糖による交感神経症状（自律神経症状）が最も考えやすい。一方、発熱はなく、甲状腺機能は正常で、年齢的にも更年期は過ぎている。 では糖尿病薬を使っていない人になぜ低血糖が起こるのか。本例は肥満・脂質異常・脂肪肝を伴う境界型（前糖尿病状態）で、インスリン抵抗性を背景とした2型糖尿病の初期段階にある。この段階では食後早期のインスリン追加分泌（初期分泌）が遅れて食後血糖が高めに推移し、それを追いかけるように遅れて過剰なインスリンが分泌される。その結果、食後3～5時間ごろ、ちょうど次の食事の前に血糖が下がりすぎる。これを反応性低血糖（食後低血糖）という。

設問の考え方

症状の原因は「血糖値の異常（低血糖）」であり、その背景に耐糖能異常（インスリン分泌のタイミングの異常）がある。確認には、症状出現時の血糖測定や、通常より長く（4～5時間後まで）血糖とインスリンを追跡する75g経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）が有用である。

低血糖の症状

・自律神経症状（血糖がおおむね70mg/dL未満で出現）：低血糖に反応してアドレナリンなどが分泌されることによる。動悸、発汗、手指振戦、不安感、空腹感、顔面蒼白など。 ・中枢神経症状（さらに低下しておおむね50mg/dL未満）：脳のブドウ糖不足による。頭痛、集中力低下、異常行動、意識障害、けいれん。 ・低血糖を繰り返したり、高齢者・自律神経障害がある場合には、自律神経症状が出にくくなる（無自覚性低血糖）。

Whippleの三徴

1）低血糖に一致する症状がある、2）そのときの血糖が低い、3）ブドウ糖の投与で症状が消える。この三つがそろえば症状の原因が低血糖であると判断できる。

低血糖の主な原因

・薬剤性：インスリン、スルホニル尿素薬など（最も多い）。 ・空腹時低血糖：インスリノーマ、インスリン自己免疫症候群、副腎皮質機能低下症、下垂体機能低下症、重症肝障害、腎不全、膵外腫瘍（IGF-Ⅱ産生腫瘍）、飲酒など。 ・食後（反応性）低血糖：初期の2型糖尿病・境界型、胃切除後の後期ダンピング症候群、甲状腺機能亢進症などで食後に急峻な高血糖が起こった後の過剰なインスリン分泌によるもの。

反応性低血糖の機序（境界型・初期2型糖尿病）

健常者では食事直後にインスリンが速やかに分泌される（初期分泌）。インスリン抵抗性があり初期分泌が低下した人では食後血糖が高くなり、それに対して遅れて大量のインスリンが分泌されるため、血糖が戻ったときにもインスリンが過剰に残り、食後3～5時間に低血糖が起こる。対策は食事療法（糖質の量を適正にし、食物繊維・たんぱく質と組み合わせる、間食で食事間隔を調整する）、減量、運動などの生活習慣改善であり、必要に応じてα-グルコシダーゼ阻害薬が使われる。

後期ダンピング症候群との区別

胃切除後には、食後20～30分以内に動悸・冷汗・腹痛・下痢などが起こる早期ダンピング症候群（高張な食物が急速に小腸へ流入することによる）と、食後2～3時間に低血糖症状が起こる後期ダンピング症候群がある。反応性低血糖を起こすのは後期ダンピング症候群である。