両眼の乳頭が腫れているのに見えている―頭痛と霧視が告げる頭蓋内圧亢進のサイン

所見の整理

・50歳の女性。3か月前から時々頭痛があり、1か月前から両眼の霧視（かすみ目）を自覚している。数か月単位の慢性・緩徐な経過で、両眼性である。 ・脈拍・血圧は正常で、高血圧性の眼底変化（高血圧性網膜症）を起こすような背景はない。 ・前眼部、中間透光体（水晶体・硝子体）、眼圧に異常がなく、白内障・硝子体混濁・ぶどう膜炎・緑内障発作などで霧視を説明することはできない。 ・視力は右0.9、左1.0（いずれも矯正不能）と、ほぼ保たれている。 ・眼底写真では視神経乳頭が発赤・腫脹して境界が不鮮明となり、乳頭周囲に出血を伴う。左眼も同様で、両眼性の乳頭腫脹である。

診断に至るプロセス

視神経乳頭の腫脹をきたす主な疾患には、うっ血乳頭（頭蓋内圧亢進による乳頭浮腫）、視神経炎（乳頭炎）、虚血性視神経症、高血圧性網膜症などがある。鑑別では「片眼か両眼か」「視機能（視力・中心視野）が障害されているか」「経過は急性か慢性か」「全身の背景」が重要である。 本例は①両眼性、②乳頭が著明に腫れているにもかかわらず視力が良好、③頭痛を伴う慢性経過、④血圧正常、という組み合わせであり、頭蓋内圧亢進によって両眼の視神経乳頭がむくんだうっ血乳頭が最も考えられる。霧視は乳頭浮腫に伴う一過性の見えにくさ（一過性視覚障害）や軽度の視機能変化として説明できる。

今後の対応の考え方

うっ血乳頭は眼疾患というより頭蓋内圧亢進の徴候であり、その原因検索が重要である。早急に頭部MRI（またはCT）、必要に応じてMR静脈撮影（MRV）を行い、脳腫瘍などの占拠性病変、脳静脈洞血栓症、水頭症などを検索する。画像で原因がなければ、髄液圧の測定を含めて特発性頭蓋内圧亢進症を考える。

うっ血乳頭（頭蓋内圧亢進による乳頭浮腫）

・機序：頭蓋内圧が上がると、視神経を包む鞘の中のくも膜下腔の圧も上がり、篩状板の後方で視神経の軸索輸送や静脈還流が障害されて乳頭がむくむ。 ・眼底所見：両眼性の乳頭の発赤・腫脹（隆起）、乳頭境界の不鮮明化、網膜静脈の怒張・蛇行、静脈拍動の消失、乳頭周囲の線状出血や綿花様白斑。 ・視機能：初期は視力・瞳孔反応はほぼ正常で、視野ではMariotte盲点（生理的盲点）の拡大を示す。数秒程度の一過性の視覚障害（一過性視覚混濁）を訴えることがある。長く続くと視神経萎縮に移行し、周辺から視野が狭くなり、最終的に視力が低下して失明に至ることがある。 ・随伴症状：頭痛（起床時に強い）、悪心・嘔吐、外転神経麻痺による複視など、頭蓋内圧亢進症状を伴う。 ・原因：脳腫瘍などの頭蓋内占拠性病変、脳出血、水頭症、脳静脈洞血栓症、髄膜炎、特発性頭蓋内圧亢進症（肥満の若年〜中年女性に多い）など。 ・対応：まず頭部画像検査で原因を探る。占拠性病変を除外してから腰椎穿刺を行う（脳ヘルニアの危険があるため順序が重要）。

視神経乳頭腫脹の鑑別のまとめ

・うっ血乳頭：両眼、視力は保たれる、Mariotte盲点拡大、頭痛など頭蓋内圧亢進症状。 ・視神経炎（乳頭炎）：多くは片眼、急速で高度な視力低下、中心暗点、眼球運動時痛、RAPD陽性。 ・前部虚血性視神経症：中高年、片眼の突然の視力低下、水平半盲様の視野欠損、蒼白調の乳頭浮腫、血管危険因子や巨細胞性動脈炎。 ・高血圧性網膜症（悪性高血圧）：著明な高血圧、両眼の乳頭浮腫に網膜出血・綿花様白斑・硬性白斑を伴う。 ・偽乳頭浮腫（乳頭ドルーゼンなど）：真の浮腫ではなく、出血や静脈怒張を伴わないことが多い。