昏睡でも視神経は診られる―「開瞼」で読み解く左眼の求心路障害

所見の整理

・28歳女性、自転車走行中に乗用車にはねられた高エネルギー外傷。意識は昏睡で、頭部外傷（大脳半球や脳幹の障害）が疑われる。 ・バイタルサインは酸素投与下で概ね保たれている。 ・昏睡患者は閉眼しているため、「開瞼する」ことはその眼に光を入れることに相当する。つまり本問の操作は、片眼ずつ・両眼同時に光刺激を加えて対光反射をみているのと同じである。

瞳孔所見の読み方

対光反射の経路は、求心路（網膜→視神経→視交叉→視索→視蓋前域核）と遠心路（両側のEdinger-Westphal核→動眼神経の副交感線維→毛様体神経節→瞳孔括約筋）からなる。視蓋前域核から両側のEdinger-Westphal核に投射するため、片眼に光を入れると正常では両眼の瞳孔が同程度に縮む（光を入れた眼の縮瞳＝直接対光反射、反対眼の縮瞳＝間接対光反射）。 ・右眼だけに光：右瞳孔4mm。右眼からの入力で十分な縮瞳が起きている。 ・さらに左眼にも光を加える：右瞳孔は4mmのまま。左眼からの入力が加わっても縮瞳が強まらない。 ・左眼だけに光：左瞳孔6mm。左眼から入った光ではほとんど縮瞳しない＝左眼の直接対光反射が減弱している。 ・さらに右眼にも光を加える：左瞳孔は4mmに縮む。右眼からの入力により左眼は正常に縮瞳できる＝左眼の間接対光反射は保たれており、左の遠心路（左動眼神経・瞳孔括約筋）は正常である。

障害部位の推定

左眼は「光を入れても縮まないが、右眼に光を入れれば縮む」。これは左眼の求心路の障害、すなわち相対的瞳孔求心路障害（RAPD、Marcus Gunn瞳孔）のパターンである。求心路障害の原因としては広範な網膜障害か視神経障害が考えられるが、両眼とも眼底に異常がないため網膜病変は否定的である。片眼だけの求心路障害が生じるのは視交叉より前、すなわち片側の視神経である。したがって左視神経の障害、臨床的には外傷性視神経症（眉毛部外側の打撲などで視神経管部の視神経が損傷される）が最も考えられる。

対光反射の経路

求心路：網膜（視細胞→神経節細胞）→視神経→視交叉（鼻側線維が交叉）→視索→（外側膝状体の手前で分岐）→上丘腕→視蓋前域核。 介在：視蓋前域核から両側のEdinger-Westphal核へ投射。 遠心路：Edinger-Westphal核→動眼神経（副交感線維）→毛様体神経節→短毛様体神経→瞳孔括約筋。

障害部位と瞳孔所見のまとめ

・片側の視神経障害（求心路）：患眼の直接対光反射が減弱・消失、患眼の間接対光反射は保たれる。健眼の直接対光反射は正常、健眼の間接対光反射（患眼に光を入れたときの健眼の縮瞳）は減弱。安静時に瞳孔不同は生じない（両眼の遠心路が正常なため）。 ・片側の動眼神経障害（遠心路）：患側の散瞳、患眼の直接・間接対光反射ともに消失。安静時から瞳孔不同を呈する。 ・外側膝状体より後方の障害：対光反射は正常で、視野障害（同名半盲など）のみ。

交互点滅対光試験（swinging flashlight test）

ペンライトを左右の眼に交互に素早く当てる検査。求心路障害のある眼に光を移すと、縮瞳していた瞳孔がかえって散大する。これをRAPD陽性（Marcus Gunn瞳孔）と呼び、片側の視神経疾患（視神経炎、外傷性視神経症、虚血性視神経症など）や広範な網膜疾患で認める。意識障害のある患者でも評価でき、視力検査ができない状況での視神経障害の検出に有用である。本問の「片眼ずつ開瞼する」操作は、この検査と同じ考え方である。

外傷性視神経症

眉毛部外側（前頭部外側）の打撲などで、衝撃が視神経管に伝わり視神経が損傷される。受傷直後から高度の視力低下を生じうるが、初期の眼底は正常であることが多く、RAPDが重要な手がかりとなる。数週後に視神経乳頭が蒼白化する（視神経萎縮）。