腫れた視神経乳頭が広げる「見えない点」―うっ血乳頭と視野異常

画像所見の整理

眼底写真では視神経乳頭の境界が不鮮明となり、乳頭が隆起・腫脹している。乳頭周囲の網膜血管は乳頭縁で浮腫に埋もれるように見え、静脈の怒張や乳頭周囲の出血を伴うこともある。右眼にも同様の所見があるため、両眼性の乳頭腫脹である。

鑑別の考え方

両眼性の乳頭腫脹をみたら、まず頭蓋内圧亢進によるうっ血乳頭を考える。脳腫瘍、脳出血、水頭症、静脈洞血栓症、特発性頭蓋内圧亢進症などで頭蓋内圧が上がると、視神経を包むくも膜下腔の圧も上がり、視神経内の軸索流（軸索輸送）が乳頭部で停滞して乳頭が腫れる。このほか両眼性の乳頭腫脹を起こすものとして、悪性高血圧（高血圧性網膜症の重症型）、両眼性の視神経炎、Vogt-小柳-原田病、低眼圧などがある。

設問への考え方

うっ血乳頭の初期には視力・色覚・瞳孔反応は比較的保たれることが多い。一方、腫れた乳頭が周囲の網膜を圧排するため、視野検査ではMariotte盲点（生理的盲点）の拡大が早期から認められる。長期化すると視神経萎縮に移行し、求心性視野狭窄や視力低下が進行する。また鑑別に挙がる視神経炎でも中心暗点などの視野異常が生じる。したがって、この所見を示す疾患で最も認められやすいのは視野異常である。

うっ血乳頭と乳頭浮腫

乳頭が腫れる状態全体を乳頭浮腫（乳頭腫脹）と呼び、そのうち頭蓋内圧亢進によるものを特にうっ血乳頭と呼ぶ。 ・うっ血乳頭の原因: 脳腫瘍、脳出血・くも膜下出血、水頭症、脳静脈洞血栓症、髄膜炎・脳炎、特発性頭蓋内圧亢進症（肥満の若年女性に多い）など。 ・うっ血乳頭以外の乳頭浮腫: 悪性高血圧、視神経炎（乳頭炎）、虚血性視神経症、Vogt-小柳-原田病、眼窩内腫瘍などの眼窩内病変、低眼圧など。

うっ血乳頭の特徴

・通常は両眼性である。 ・初期は視力・色覚・対光反射が保たれることが多い（視神経炎との鑑別点）。 ・視野ではMariotte盲点の拡大がみられる。 ・一過性の霧視（数秒間ぼやける発作）を訴えることがある。 ・頭痛、悪心・嘔吐など頭蓋内圧亢進症状を伴う。 ・長期化すると視神経萎縮に進み、視野狭窄・視力低下が不可逆となる。

視神経炎との比較

視神経炎は多くが片眼性で、急激な視力低下、中心暗点、眼球運動時痛、色覚異常、相対的瞳孔求心路障害（RAPD）を伴う。乳頭が腫れる型（乳頭炎）と、乳頭が正常にみえる型（球後視神経炎）がある。

注意点

頭蓋内圧亢進が疑われる患者では、脳ヘルニアの危険があるため、画像検査で占拠性病変を除外する前に腰椎穿刺を行ってはならない。