乳頭は腫れても目はよく見える―うっ血乳頭が最初に告げるのは「頭痛」

うっ血乳頭とは、頭蓋内圧亢進が原因で生じる視神経乳頭の腫脹（乳頭浮腫）を指す。視神経は脳と同じく髄膜（くも膜下腔）に包まれて眼球後方まで続いているため、頭蓋内圧が上がるとその圧が視神経周囲のくも膜下腔に伝わる。すると、視神経線維内の物質輸送（軸索流）が篩状板（視神経が眼球壁を貫く部分）のあたりで滞り、軸索が腫れて乳頭が膨隆する。原因が頭蓋内にあるため、通常は両眼性にみられる。 この機序から考えると、うっ血乳頭に「随伴する」初期症状は、乳頭そのものの症状よりも、原因である頭蓋内圧亢進の症状と考えるのが自然である。頭蓋内圧亢進の三主徴は頭痛・嘔吐・うっ血乳頭であり、初期にみられるのは頭痛（特に起床時に強い頭痛）や悪心・嘔吐である。 一方、乳頭が腫れていても初期には視神経の機能は比較的保たれるため、視力はほぼ正常で、視野検査でもMariotte盲点（生理的盲点）の拡大がみられる程度である。視力低下や視野狭窄が目立ってくるのは、うっ血乳頭が長く続いて視神経が萎縮した後期である。「乳頭が腫れているのに視力は良い」という点が、視力低下を早期から来す視神経炎などとの鑑別上の重要な特徴となる。

うっ血乳頭の病期と所見

・初期：乳頭の発赤と境界の不鮮明化、乳頭周囲の網膜神経線維層の混濁、静脈の拡張と静脈拍動の消失。視力は正常、視野ではMariotte盲点の拡大。 ・完成期：乳頭の著明な膨隆、乳頭周囲の線状・火炎状出血、綿花様白斑。一過性視覚障害を訴えることがある。 ・慢性期〜萎縮期：腫脹がやや引き、乳頭は蒼白化（二次性視神経萎縮）。この段階で視力低下や求心性視野狭窄が進行し、不可逆的な視機能障害を残すことがある。

頭蓋内圧亢進症状の整理

・三主徴：頭痛、嘔吐、うっ血乳頭。 ・その他：外転神経麻痺による複視（外転神経は頭蓋内での走行が長く、圧の影響を受けやすいため、局在徴候とはならない）、意識障害。 ・急激な頭蓋内圧上昇では、血圧上昇・徐脈・呼吸の異常（Cushing現象）がみられ、脳ヘルニアの切迫を示唆する。

乳頭腫脹の鑑別

・視神経炎（乳頭炎）：多くは片眼性で、急激な視力低下、眼球運動時痛、中心暗点、相対的瞳孔求心路障害を伴う。 ・虚血性視神経症：高齢者に多く、突然の無痛性視力低下と、視野の上半分または下半分が欠ける水平性の視野欠損を来す。 ・偽乳頭浮腫：視神経乳頭ドルーゼンや先天的な乳頭の形態異常による見かけ上の腫脹であり、病的意義は乏しい。

関連事項

前頭蓋底の腫瘍（嗅窩部髄膜腫など）では、腫瘍側に視神経萎縮、反対側にうっ血乳頭を来すことがあり、Foster Kennedy症候群と呼ばれる。また、頭蓋内圧亢進が疑われ、うっ血乳頭を認める患者では、腰椎穿刺は脳ヘルニアの危険があるため、先に頭部CTやMRIで占拠性病変の有無を確認する。