光を移すと瞳孔が開く―swinging flashlight testで見抜く外傷性視神経症

所見の整理

・32歳女性が自転車で転倒し、頭部・顔面に外力を受けたと考えられる外傷例である。 ・意識レベルはJCS（Japan Coma Scale）Ⅰ-1で、開眼はしているが「今ひとつはっきりしない」程度のごく軽い意識障害にとどまる。 ・「視野全体が暗く感じる」という訴えは、半盲のような一部の視野欠損ではなく、片眼または両眼の視機能全体の低下（視力低下・明るさの感じ方の低下）を示唆する。

瞳孔写真の読み方

写真は、暗所での瞳孔、左眼に光を当てたとき、続けて素早く右眼に光を移したときの3つの状態を示している。 ・暗所：両眼とも散瞳しており、左右差はない（安静時の瞳孔不同はない）。 ・左眼に光：左眼の縮瞳（直接対光反射）と右眼の縮瞳（間接対光反射）がともに十分みられる。したがって、左眼からの入力路と、両眼の瞳孔を収縮させる出力路（Edinger-Westphal核→動眼神経→毛様体神経節→瞳孔括約筋）は左右とも保たれている。 ・右眼へ光を移動：両眼の縮瞳が乏しく、むしろ瞳孔が開いてくる。右眼から入る光の情報が中枢に十分届いていないことを意味する。 このように左右の眼に交互に光を当てる検査を交互点滅対光反射試験（swinging flashlight test）といい、光を当てた眼で瞳孔が拡大してしまう所見を相対的求心性瞳孔障害（RAPD：relative afferent pupillary defect）陽性という。本例は右眼のRAPD陽性である。

障害部位の推定

出力路は左眼刺激で両眼とも縮瞳することから正常と判断でき、障害は右眼側の入力路（求心路）にある。片眼性の求心路障害でRAPDを生じる代表は視神経障害であり、外傷後に片眼の視機能低下とRAPDが出現した経過から、右の外傷性視神経症と考えられる。眉毛部外側などへの打撲で視神経管内の視神経が損傷される病態が典型である。なお、網膜中心動脈閉塞症や広範な網膜剝離など網膜全体が障害される疾患でもRAPDは生じるが、選択肢の中で該当するのは視神経である。 設問は「対光反射の所見からどこが障害されているか」であり、入力路と出力路のどちらに異常があるか、さらに片眼のみか両眼にまたがるかを整理すれば正解に至る。

対光反射の経路

入力路（求心路）：網膜（視細胞・内因性光感受性網膜神経節細胞）→視神経→視交叉（鼻側線維が交叉）→視索→上丘腕→中脳の視蓋前域（視蓋前核） 中継：視蓋前核から両側のEdinger-Westphal核へ投射する（このため片眼への光で両眼が縮瞳する）。 出力路（遠心路）：Edinger-Westphal核→動眼神経（副交感神経節前線維）→毛様体神経節→短毛様体神経→瞳孔括約筋

障害部位と対光反射のパターン

・一側の求心路障害（視神経など）：患眼への光刺激で直接・間接反射がともに低下し、健眼への光刺激では両眼とも正常に縮瞳する。安静時の瞳孔径に左右差はない。→RAPD陽性。 ・一側の遠心路障害（動眼神経・毛様体神経節など）：患側瞳孔はどちらの眼を刺激しても縮瞳しにくく、安静時から散瞳して瞳孔不同を生じる。 ・外側膝状体・視放線・後頭葉の障害：視野障害（同名半盲）は生じるが、対光反射は保たれる。

交互点滅対光反射試験（swinging flashlight test）

暗所で左右の眼に1〜2秒ずつ交互に光を当て、光を移した直後の瞳孔の動きをみる。正常では光を当てるたびに縮瞳が維持されるが、求心路に左右差があると、障害の強い眼へ光を移した瞬間に両眼の瞳孔が開く。これがRAPDで、Marcus Gunn瞳孔とも呼ばれる。両眼が同程度に障害されている場合は左右差がないためRAPDは出にくい点に注意する。RAPDを生じる主な疾患は視神経炎、虚血性視神経症、外傷性視神経症、緑内障の進行例（左右差が大きいもの）、網膜中心動脈閉塞症、広範な網膜剝離などである。

外傷性視神経症

眉毛部外側付近の打撲により、衝撃が視神経管に伝わり、管内で視神経が損傷される（介達性損傷が多い）。受傷直後からの片眼性の視力低下・視野障害とRAPDが特徴で、受傷早期には眼底所見が正常であることが多く、数週間後に視神経萎縮が現れる。意識障害を伴う頭部外傷では見逃されやすいため、瞳孔所見の確認が重要である。