「一度決めたら終わり」ではない―認知症高齢者の退院支援と人生会議の原則

症例の整理

・88歳の女性。自宅で転倒後に腰痛で歩けなくなり搬送され、第3腰椎圧迫骨折と診断された。高齢女性では骨粗鬆症を背景に、軽微な外傷で椎体圧迫骨折を起こすことが多い。 ・高血圧症と認知症で治療中。改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R、30点満点で20点以下は認知症の疑い）は7点で、高度の認知機能低下がある。 ・要介護1の認定を受けており、在宅で介護保険サービスを利用している可能性が高い。 ・疼痛管理とリハビリテーションのために1か月入院し、状態が安定した。ただし「安定」は骨折前の状態に戻ったことを意味するわけではなく、入院中の安静や認知症の進行で日常生活動作（ADL）が低下している可能性がある。

この場面で問われていること

退院後の生活の場（自宅か施設か）、必要な介護サービス、病状悪化時の対応などの方針を、本人の夫と話し合う場面である。これは、本人の価値観や希望を尊重しながら、本人・家族・医療介護チームが繰り返し話し合って方針を共有していく意思決定支援、すなわちアドバンス・ケア・プランニング（ACP、愛称「人生会議」）の考え方に沿って進めるべきものである。 その原則は次のようにまとめられる。 ・本人の意思を最大限尊重する。認知症があっても意思決定能力が完全に失われているとは限らず、本人が話し合いに参加し、理解できる範囲で意向を示せるよう支援する。 ・本人の意思が確認できない部分は、家族など本人をよく知る人が本人の意思を推定し、本人にとって最善の方針を医療・ケアチームとともに考える。配偶者はその中心的な立場になりうる。 ・決定は一度きりのものではなく、心身の状態や生活環境、本人・家族の気持ちの変化に応じて何度でも見直す。 ・話し合いの経過と結果は記録に残し、在宅生活を支えるケアマネジャーなどの多職種と共有する。 これらの原則に照らして各選択肢を判断すると、話し合いの結果は後で変更可能であると伝える説明が適切である。

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）

・将来の医療・ケアについて、本人を中心に家族などの信頼できる人や医療・ケアチームが繰り返し話し合い、本人の意思決定を支援するプロセス。厚生労働省は「人生会議」という愛称で普及を図っている。 ・厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（2018年改訂）の要点： 1．本人の意思確認ができる場合は、本人と医療・ケアチームが十分に話し合い、本人の意思決定を基本とする。 2．本人の意思確認ができない場合は、家族等が本人の意思を推定できればその推定意思を尊重し、本人にとって最善の方針をとる。推定できない場合は、家族等と十分に話し合い本人にとって最善の方針をとる。 3．心身の状態の変化などに応じて本人の意思は変わりうるため、話し合いは繰り返し行う。 4．話し合った内容はその都度文書にまとめておく。 5．家族等には、法的な意味での親族だけでなく、本人が信頼を寄せる親しい友人なども含まれうる。また、本人が自らの意思を伝えられなくなった場合に備えて、意思を推定する者を前もって定めておくことが重要とされる。

認知症の人の意思決定支援

厚生労働省「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」では、認知症があっても本人には意思があり意思決定能力を有するという前提に立ち、本人が意思を形成し、表明し、実現できるよう支援することが求められている。

改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）

年齢、日時の見当識、場所の見当識、3単語の記銘と遅延再生、計算、数字の逆唱、物品記銘、言語の流暢性の9項目からなる30点満点の認知機能検査。20点以下で認知症が疑われる。点数が低いほど認知機能低下が高度である。

退院支援と多職種連携

高齢者の退院時には、医師、看護師、リハビリテーション職、医療ソーシャルワーカー、ケアマネジャー、訪問看護師などが参加する退院前カンファレンスを開き、ADLの変化、必要な介護サービス、住環境の調整（手すり、段差解消など）、再転倒・再骨折予防（骨粗鬆症治療、転倒予防）について情報を共有する。