聴く・叩く・触る、その順番に理由がある―虫垂炎を疑う腹部診察の作法

所見の整理

・23歳の男性、急性の腹痛。 ・2日前は上腹部痛として始まり、本日明け方から右下腹部へ痛みが移動した（心窩部から右下腹部への疼痛移動）。 ・悪心を伴い、2日間排便がない。 ・咳をすると右下腹部に痛みが響く（咳嗽で誘発される痛み＝自覚的な腹膜刺激症状）。 ・尿の異常を自覚していない。 ・体温37.6℃の微熱、脈拍88/分、血圧108/70mmHgとバイタルは概ね保たれている。

診断へのプロセス

若年者の急性腹症で、最初は心窩部や臍周囲に漠然とした痛みがあり、数時間〜1日程度を経て右下腹部（McBurney点付近）へ限局していく経過は急性虫垂炎の典型である。初期の上腹部・臍周囲痛は、虫垂の内圧上昇による内臓痛（腸管と同じ第10胸髄レベルの神経支配のため正中に感じる）であり、炎症が虫垂の漿膜から壁側腹膜へ及ぶと体性痛となって右下腹部に局在する。咳で痛みが響くことは、炎症が壁側腹膜に達していることを示唆する。悪心・排便停止は、局所の炎症による腸管運動の低下（限局性の麻痺性イレウス）として説明できる。 鑑別として、右下腹部痛をきたす大腸憩室炎、Crohn病（回盲部に好発）、尿路結石・腎盂腎炎、腸間膜リンパ節炎などが挙がる。尿路症状がないこと、慢性の下痢がないこと、典型的な疼痛移動があることから、急性虫垂炎が最も考えやすい。

設問の考え方

本問は、急性腹症の患者に対する腹部診察の手順と方法を問うている。腹部診察は「視診→聴診→打診→触診」の順に行い、触診は痛みのない部位から始めて最後に痛む部位を診る。腸蠕動音は1か所で十分な時間（少なくとも1分程度）聴取する。そして急性腹症、とくに虫垂炎が疑われる場合には、骨盤内（Douglas窩）に及ぶ炎症を評価する手段として直腸指診が診察の一部に含まれる。これらの原則に照らして選択肢を判断する。

腹部診察の手順

1. 視診：腹部の膨隆・陥凹、手術痕、皮疹、静脈怒張、蠕動不穏などを観察する。 2. 聴診：腸蠕動音（亢進・減弱・消失、金属音の有無）、血管雑音を聴く。腸蠕動音は1か所で1分程度聴取する。金属音（高調な音）は機械的イレウスを、消失は麻痺性イレウスや汎発性腹膜炎を示唆する。 3. 打診：鼓音・濁音の分布、肝濁音界、shifting dullness（腹水）、叩打痛を評価する。 4. 触診：痛みのない部位から浅い触診→深い触診の順に行い、圧痛、腫瘤、筋性防御、反跳痛などを確認する。 5. 必要に応じて直腸指診：圧痛（Douglas窩）、腫瘤、便の性状・血液付着などを確認する。

急性虫垂炎の主な身体所見

・McBurney点圧痛：臍と右上前腸骨棘を結ぶ線の外側1/3の点。 ・Lanz点圧痛：両側上前腸骨棘を結ぶ線の右1/3の点。 ・Rovsing徴候：左下腹部を圧迫すると右下腹部に痛みが生じる。 ・Blumberg徴候（反跳痛）：圧迫した手を急に離すと痛みが増強する。 ・腸腰筋徴候（psoas sign）：左側臥位で右股関節を伸展させると右下腹部痛が生じる。後腹膜側（盲腸後部）の虫垂炎で陽性になりやすい。 ・閉鎖筋徴候（obturator sign）：股関節・膝関節を屈曲させて股関節を内旋させると痛みが生じる。骨盤位の虫垂炎で陽性になりやすい。 ・Rosenstein徴候：左側臥位でMcBurney点の圧痛が増強する。 ・咳嗽試験やheel drop試験（踵落としで響く痛み）も腹膜刺激の有無を推定する手がかりになる。

虫垂炎の典型的な経過

心窩部・臍周囲の痛み（内臓痛）→悪心・嘔吐、食欲不振→右下腹部への痛みの限局（体性痛）→発熱。疼痛の移動は虫垂炎に比較的特異的な所見である。診断の補助としては、白血球増多・CRP上昇、腹部超音波（腫大した虫垂、壁肥厚、糞石）、腹部CTが用いられ、臨床スコアとしてAlvarado scoreなどがある。

女性での鑑別

女性の右下腹部痛では、異所性妊娠、卵巣嚢腫茎捻転、卵巣出血、骨盤内炎症性疾患などの婦人科疾患も必ず鑑別に挙げ、妊娠反応の確認を行う。