「最重症」の免疫不全―重症複合免疫不全症は生後すぐの体重増加不良で気づく

重症複合免疫不全症（severe combined immunodeficiency：SCID）は、T細胞の分化・機能が先天的に障害され、それに伴ってB細胞による抗体産生も働かなくなる、原発性免疫不全症のなかで最も重症の病型である。「複合」とは、細胞性免疫（T細胞）と液性免疫（B細胞・抗体）の両方が障害されていることを指す。B細胞の数自体が保たれる病型（T−B+）もあるが、B細胞が抗体を作るにはヘルパーT細胞の助けが必要なため、結局は抗体産生も不十分になる。 この病態から、次のような特徴を順に導くことができる。 ・細菌、ウイルス、真菌、ニューモシスチスなどあらゆる病原体に易感染性を示す。 ・生後早期から感染を反復し、遷延性の下痢や鵞口瘡（口腔カンジダ症）、肺炎を起こして体重が増えない。 ・リンパ球が著減し、胸腺陰影やリンパ節・扁桃などのリンパ組織は低形成となる。 ・血清免疫グロブリンは低値となる（ただし生後数か月までは胎盤を通過した母体由来IgGが残るため、IgGは見かけ上保たれることがある）。 ・遺伝形式はX連鎖潜性遺伝または常染色体潜性遺伝である。 設問は「正しいもの」を選ぶ問題であり、SCIDの基本病態（T細胞とB細胞の両方の機能不全）に照らして各選択肢を検討すれば、生後早期からの体重増加不良が正しいとわかる。

SCIDの主な病型

・X連鎖SCID（共通γ鎖欠損）：最多。IL-2、IL-4、IL-7、IL-9、IL-15、IL-21受容体に共通するγ鎖の異常。T−B+NK−型。 ・JAK3欠損症：共通γ鎖の下流のシグナル分子の異常。常染色体潜性。T−B+NK−型で、臨床像はX連鎖SCIDに類似する。 ・ADA欠損症：プリン代謝異常で有害な代謝産物がリンパ球に蓄積する。常染色体潜性。T−B−NK−型。酵素補充療法や遺伝子治療が行われることがある。 ・RAG1/RAG2欠損症：T細胞受容体・B細胞受容体の遺伝子再構成ができない。常染色体潜性。T−B−NK+型。部分欠損ではOmenn症候群（紅皮症、リンパ節腫脹、肝脾腫、好酸球増多、高IgE血症）を呈する。

検査所見

・末梢血リンパ球数の著減（特にT細胞） ・血清免疫グロブリン低値（乳児早期は母体由来IgGに注意） ・胸部X線・CTで胸腺陰影の欠如 ・T細胞の新生能を反映するTREC（T細胞受容体切除環）の低値。乾燥ろ紙血でのTREC測定は新生児スクリーニングにも利用されている。

管理と治療

・生ワクチン（BCG、ロタウイルスなど）は禁忌。 ・輸血が必要な場合は、輸血後移植片対宿主病（GVHD）を防ぐため放射線照射血を用いる。 ・感染予防（ST合剤によるニューモシスチス肺炎予防、抗真菌薬など）と免疫グロブリン補充療法を行う。 ・根治療法は造血幹細胞移植であり、重症感染症を起こす前の早期移植ほど成績がよい。

他の原発性免疫不全症との比較

・X連鎖無ガンマグロブリン血症（Bruton病）：B細胞欠損。主に細菌感染を反復し、生後数か月以降（母体由来IgG低下後）に発症。リンパ節・扁桃は低形成。 ・DiGeorge症候群（22q11.2欠失）：胸腺低形成によるT細胞減少、低Ca血症、心奇形。 ・慢性肉芽腫症：好中球の殺菌能障害。カタラーゼ陽性菌・真菌感染、肉芽腫形成。