「通えない」こそが条件―訪問診療の対象を決めるたった一つのものさし

テーマ

在宅医療における「訪問診療」が保険診療として算定できる条件を問う問題である。

訪問診療の定義

保険診療上の訪問診療は、居宅（自宅や施設など）で療養している患者のうち「通院が困難な者」に対し、本人（または家族）の同意を得たうえで、計画的な医学管理のもと、医師が定期的に患家を訪れて診療を行うものである。したがって算定の中心となる要件は「通院困難であること」であり、疾患名、年齢、世帯構成、医療処置の有無そのものは要件ではない。

往診との違い

往診は、急な発熱や腹痛など予定外の病状変化に対し、患者・家族の求めに応じてその都度医師が出向く診療である。訪問診療が「計画的・定期的」であるのに対し、往診は「臨時・不定期」であり、両者は区別して算定される。

考え方

各選択肢について「その患者が外来に通えるかどうか」で判断すればよい。認知症、独居高齢者、胃瘻造設者はいずれも通院困難となりやすい背景ではあるが、家族の付き添いや送迎などで通院できるなら訪問診療の対象にはならない。夜間の急な発熱は定期的な診療ではなく、往診や救急受診の対象である。

訪問診療と往診の比較

・訪問診療：通院困難な居宅療養患者に対し、同意を得て診療計画を立て、定期的に訪問する。慢性疾患の継続管理や看取りを含む在宅療養の基盤となる。月1〜2回程度の定期訪問が一般的で、診療報酬上は原則として週3回が上限とされる（末期の悪性腫瘍など厚生労働大臣が定める疾病等や急性増悪時には例外がある）。 ・往診：患者・家族の求めに応じて、予定外に患家へ出向く診療。訪問診療を受けている患者が定期訪問日以外に発熱などを起こした際にも往診で対応する。

「居宅」の範囲

自宅のほか、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、グループホーム、特別養護老人ホームなども居宅系の療養の場として訪問診療の対象となりうる（施設種別により算定条件が異なる）。病院や介護老人保健施設の入所者は、施設側に医師がいるため原則として対象外である。

在宅医療を支える仕組み

24時間の往診・連絡体制を備える在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院、訪問看護ステーション、ケアマネジャー（介護支援専門員）、訪問薬剤管理などが多職種で連携して在宅療養を支える。