肺動脈に浮かぶ「黒い影」―急性肺血栓塞栓症、まず打つべきはヘパリン

症例の整理

27歳の女性。経口避妊薬を3か月前から内服している。吸気で増悪する右前胸部痛と、進行する労作時呼吸困難で来院した。 ・バイタルサイン：脈拍120/分、呼吸数32/分、SpO2 88％（室内気）、体温38.0℃。血圧は112/64mmHgに保たれている。 ・右心負荷の所見：頸静脈怒張、Ⅱ音亢進、心電図のSⅠQⅢTⅢ。 ・深部静脈血栓症（DVT）を疑う所見：右下腿だけの浮腫。 ・動脈血ガス：PaO2 52Torr、PaCO2 26Torrで、A-aDO2は約65Torrと開大している。 以上から急性肺血栓塞栓症（PTE）を強く疑う。

画像所見

胸部造影CTでは、造影剤で白く染まった肺動脈の中に、造影されない低吸収域（造影欠損）がみられる。この画像では右肺動脈から下葉枝にかけてと、左の肺動脈分枝にみられる。肺動脈内の血栓を示す所見であり、急性肺血栓塞栓症と確定診断できる。発熱や白血球増加、吸気時の胸痛は、塞栓の末梢で肺組織が壊死する肺梗塞と、その胸膜への波及によるものと考えられる。

重症度と治療方針

血圧は保たれショックはないが、頻脈と右心負荷の所見がある。重症度としては、ショックを呈する高リスク群ではなく、右心機能障害を伴う中リスク群に相当すると考えられる。急性PTEの治療の基本は抗凝固療法である。抗凝固療法で血栓がそれ以上大きくなるのと、新たな血栓の形成・再塞栓を防ぎ、その間に本人の線溶系が血栓を溶かすのを待つ。初期治療では即効性のある未分画ヘパリンの静注が標準的である。したがって、選択肢の中で最も適切なのはヘパリンである。あわせて、誘因である経口避妊薬は中止する。

急性肺血栓塞栓症の重症度に応じた治療

・高リスク群（ショックや持続する低血圧がある）：抗凝固療法に加え、血栓溶解療法（遺伝子組換え組織プラスミノーゲンアクチベータ〈t-PA〉：日本ではモンテプラーゼ）を行う。禁忌がある場合や無効な場合は、カテーテル治療や外科的血栓摘除術を考える。循環が保てなければ経皮的心肺補助（PCPS/V-A ECMO）を用いる。 ・中リスク群（血圧は保たれるが、右室機能障害や心筋バイオマーカーの上昇がある）：抗凝固療法を行い、厳重に監視する。循環が悪化したときは救済的に血栓溶解療法を行う。本例はこの群に近い。 ・低リスク群：抗凝固療法を行う。DOACを初期から使用することも多い。

抗凝固療法の実際

・初期：未分画ヘパリン静注（APTTでモニタリング）、フォンダパリヌクス皮下注、または初期強化用量のDOAC（リバーロキサバン、アピキサバン）を用いる。 ・維持：DOAC、またはワルファリン（PT-INRを日本では1.5～2.5、欧米では2.0～3.0を目標）を用いる。 ・期間：経口避妊薬の中止や手術後など、一時的で取り除ける誘因によるVTEでは3か月が目安である。誘因のない特発性例や、がんなど持続する危険因子がある場合は、より長期の継続を検討する。 ・抗凝固療法が行えない場合や、十分な抗凝固療法でも再発する場合は、下大静脈フィルターの留置を考える。

経口避妊薬と血栓症

経口避妊薬に含まれるエストロゲンは、肝臓での凝固因子の産生を増やし、プロテインSなどの抗凝固因子を減らして凝固能を亢進させる。VTEのリスクは内服開始後数か月以内が特に高い。喫煙、肥満、35歳以上、血栓性素因があるとさらに高まる。VTEを発症した場合は、原則として経口避妊薬を中止し、以後はエストロゲンを含まない避妊法を検討する。

慢性化への注意

急性PTEの一部では血栓が溶けきらずに器質化し、慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）へ移行することがある。治療後も労作時の息切れが続く場合は、心エコーや肺換気血流シンチグラフィで評価する。