ピルを飲む27歳の胸痛―検査は「否定するため」に使うDダイマーの真価

症例の整理

27歳の女性。経口避妊薬を3か月前から内服している。前日から吸気で悪化する右前胸部痛があり、当日は労作時の呼吸困難も加わった。 ・バイタルサイン：体温38.0℃、脈拍120/分、呼吸数32/分、SpO2 88％（室内気）。血圧112/64mmHgでショックには至っていない。 ・身体所見：頸静脈怒張とⅡ音亢進があり、右心負荷を示す。右下腿だけに浮腫があり、深部静脈血栓症（DVT）を疑う。呼吸音にcrackles・wheezes・胸膜摩擦音はない。 ・心電図：洞性頻脈とSⅠQⅢTⅢ（Ⅰ誘導の深いS波、Ⅲ誘導のQ波と陰性T波）。急性の右心負荷を示す。 ・動脈血ガス：PaO2 52Torr、PaCO2 26Torr、pH 7.48。低酸素血症と過換気による呼吸性アルカローシスがある。A-aDO2は約65Torrと著明に開大している。

鑑別診断

若年者の急性胸痛と呼吸困難では、気胸、肺血栓塞栓症、肺炎・胸膜炎、急性冠症候群、急性大動脈解離、心膜炎などを考える。 ・気胸：片側の呼吸音減弱が目立つはずだが、その記載はない。 ・肺炎：発熱と白血球増加はあるが、cracklesがない。そのうえ、低酸素血症の程度と右心負荷の所見が強すぎる。 ・急性冠症候群・大動脈解離：若年で危険因子に乏しい。心電図所見も右心負荷のパターンである。 これに対し、エストロゲン製剤という凝固能亢進の危険因子、片側下腿浮腫（DVT）、右心負荷所見、SⅠQⅢTⅢ、A-aDO2開大を伴う低酸素血症がそろっている。したがって急性肺血栓塞栓症（PTE）が最も疑わしい。発熱や白血球増加、LD上昇は、塞栓で血流が途絶えた肺組織が壊死する肺梗塞の合併でも説明できる。吸気で増悪する胸痛は、肺梗塞が胸膜に及んだことによる胸膜痛と考えられる。

設問の考え方

選択肢の中で、血栓症（肺血栓塞栓症・DVT）の存在を反映する検査を選ぶ。フィブリンが分解されて生じるDダイマーがそれにあたる。ほかの選択肢は、間質性肺炎、鉄代謝・マクロファージ活性化、真菌感染症、細菌感染症のマーカーであり、本症の診断には役立たない。

肺血栓塞栓症（PTE）の概要

下肢や骨盤の深部静脈にできた血栓が遊離して、肺動脈を閉塞する疾患である。PTEとDVTは一連の病態であり、まとめて静脈血栓塞栓症（VTE）と呼ぶ。

Virchowの3徴（血栓形成の要因）

①血流のうっ滞：長期臥床、長時間の座位（旅行者血栓症）、手術後、妊娠、肥満など。 ②血管内皮の障害：手術、外傷、カテーテル留置など。 ③凝固能の亢進：経口避妊薬・エストロゲン製剤、悪性腫瘍、抗リン脂質抗体症候群、プロテインC・S欠乏症、アンチトロンビン欠乏症、ネフローゼ症候群など。 本例の経口避妊薬は③にあたる。若年女性の急性胸痛・呼吸困難では、服薬歴の聴取が欠かせない。

症状と所見

突然の呼吸困難、胸痛（肺梗塞を伴えば吸気で増悪する胸膜痛）、頻呼吸、頻脈、血痰、失神がみられる。身体所見では頸静脈怒張、Ⅱp亢進、片側下肢の腫脹を認める。心電図では洞性頻脈、SⅠQⅢTⅢ、右脚ブロック、右側胸部誘導（V1～V3）の陰性T波を認めるが、感度は高くない。血液ガスではPaO2低下、PaCO2低下、A-aDO2開大がみられる。胸部X線写真は正常のことも多い。「胸部X線写真の異常が乏しいのに強い低酸素血症がある」ことが診断の手がかりになる。

診断の進め方

・まずWells スコアや改訂Genevaスコアで臨床的確率を見積もる。 ・臨床的確率が低～中等度であればDダイマーを測定する。正常なら除外し、上昇していれば造影CTに進む。 ・臨床的確率が高い場合は、Dダイマーの結果にかかわらず直ちに画像検査を行う。本例は頻脈、DVTを疑う下肢所見、ほかに考えにくい病態がそろい、高確率群に相当する。 ・確定診断には造影CT（CT肺動脈造影）で肺動脈内の造影欠損を確認する。造影剤が使えない場合などは肺換気血流シンチグラフィを用いる。心エコーで右室拡大や右心負荷を評価し、下肢静脈エコーでDVTを検索する。 ・重症度の評価には、血行動態（ショックの有無）に加え、心エコーでの右室機能障害や、トロポニン・BNPなどの心筋バイオマーカーを用いる。