吸入が効かない朝の息切れ―病歴に紛れた「本当の危険因子」を見抜け

所見の整理

・58歳男性。今朝起床後から、比較的急に労作時呼吸困難が出現し、持続している。喘息に対して処方された吸入薬（気管支拡張薬）を使っても改善しないため、喘息発作以外の原因を考える必要がある。 ・既往：35歳から喘息、57歳からStage IVの非小細胞肺癌で治療中。 ・身体所見：脈拍92/分とやや頻脈、呼吸数20/分、SpO2 92％と低酸素血症がある。呼吸音に異常はなく、喘鳴（wheeze）もない。胸骨左縁第2肋間（肺動脈弁の聴診部位）でII音が亢進しており、II音の肺動脈成分（IIp）の亢進、すなわち肺動脈圧の上昇を示唆する。頸静脈怒張や下腿浮腫はなく、右心不全の徴候ははっきりしない。 ・検査：Dダイマー4.4μg/mLと上昇しており、体内で血栓ができて分解されていることを示す。LD 306U/Lと軽度上昇。CKは正常で、心筋梗塞を示唆する所見は乏しい。PT-INRは正常で、抗凝固薬は使われていないと考えられる。

診断へのプロセス

「呼吸音や胸部の診察所見がほぼ正常なのに低酸素血症がある急な呼吸困難」は、肺血栓塞栓症（pulmonary thromboembolism：PTE）を強く疑う典型的な状況である。喘息発作なら喘鳴を聴取するはずで、気管支拡張薬も効くはずである。気胸では患側の呼吸音が減弱し、急性心不全では肺のcrackles（断続性ラ音）や頸静脈怒張、浮腫がみられることが多い。本例はII音の亢進とDダイマーの上昇を伴い、胸部造影CTで肺動脈内の造影欠損（血栓）を認めることから、肺血栓塞栓症と診断する。

設問の考え方

肺血栓塞栓症の多くは、下肢や骨盤の深部静脈にできた血栓（深部静脈血栓症：DVT）が遊離し、肺動脈に詰まることで起こる。両者をまとめて静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism：VTE）と呼ぶ。血栓ができる条件はVirchowの3要素（血流の停滞、血管内皮の障害、血液凝固能の亢進）で整理できる。下線部の中でこれに当てはまるのは、凝固能を亢進させる悪性腫瘍（②）である。木造住宅や鳥の飼育は過敏性肺炎の原因として有名な情報で、呼吸器疾患の問題で「ひっかけ」として置かれている。

静脈血栓塞栓症（VTE）のリスクファクター：Virchowの3要素

・血流の停滞：長期臥床、手術（特に整形外科の下肢手術・骨盤や腹部の手術）、長時間の座位（エコノミークラス症候群）、肥満、妊娠、心不全、下肢の麻痺やギプス固定。 ・血管内皮の障害：手術・外傷・骨折、カテーテル留置、静脈炎、喫煙。 ・凝固能の亢進：悪性腫瘍とその治療（化学療法など）、エストロゲン製剤（経口避妊薬、ホルモン補充療法）、妊娠・産褥、ネフローゼ症候群、炎症性腸疾患、抗リン脂質抗体症候群、先天性血栓性素因（アンチトロンビン欠乏症、プロテインC欠乏症、プロテインS欠乏症など）、脱水。

肺血栓塞栓症の臨床像

・症状：急に発症する呼吸困難、胸痛、頻呼吸、頻脈、失神、血痰。体動の開始時（起床後・歩き始め・排便など）に発症しやすい。 ・身体所見：呼吸音は正常なことが多い。肺高血圧によりII音の肺動脈成分（IIp）が亢進する。重症では頸静脈怒張、ショックに至る。 ・検査：動脈血ガスで低酸素血症と、過換気による低二酸化炭素血症。Dダイマーは感度が高く、陰性であれば否定に役立つ（特異度は低い）。心電図では洞頻脈、右脚ブロック、SIQIIITIII（I誘導の深いS波、III誘導のQ波と陰性T波）、右側胸部誘導の陰性T波。心エコーでは右室拡大、心室中隔の扁平化。 ・確定診断：胸部造影CTで肺動脈内の造影欠損を確認する（肺換気血流シンチグラフィも用いられる）。下肢静脈エコーや造影CTで深部静脈血栓の有無も評価する。

治療

・抗凝固療法が基本：ヘパリン、直接作用型経口抗凝固薬（DOAC：エドキサバン、リバーロキサバン、アピキサバン）、ワルファリン。癌に関連したVTEでは、DOACが広く用いられる。 ・血行動態が不安定な重症例（ショックなど）：血栓溶解療法、カテーテル治療、外科的血栓摘除術、必要に応じて経皮的心肺補助（PCPS）。 ・抗凝固療法ができない場合などは下大静脈フィルターを検討する。

過敏性肺炎の主な病型（選択肢d・eの関連）

夏型（トリコスポロン属：古い木造住宅、高温多湿の季節）、鳥関連（鳥の羽毛・糞）、農夫肺（好熱性放線菌：干し草）、加湿器肺、空調肺など。抗原の回避で軽快する。