片足のむくみから始まった息切れ―血栓が残した肺高血圧、CTEPHを画像で追い詰める

所見の整理

・経過: 6か月前に右下肢のみの浮腫（片側性の下肢浮腫は深部静脈血栓症〈DVT〉を疑う重要な所見）→2か月前から両下肢浮腫→1週間前から労作時息切れの増強。数か月にわたる緩徐な進行である。 ・バイタル: 呼吸数30/分と頻呼吸、SpO2 95%と軽度の酸素化低下。発熱やショックはない。 ・右心不全の所見: 座位で下顎付近まで及ぶ頸静脈怒張、肝腫大（肋骨弓下2cm）、両下肢の圧痕性浮腫。 ・肺高血圧の所見: II音肺動脈成分（IIp）の亢進。胸骨左縁の収縮期雑音は、心エコーで確認された三尖弁閉鎖不全（TR）などの右心系の雑音と考えられる。 ・呼吸音は正常で、肺実質・気道の病変を示唆する所見はない。 ・血液検査: Dダイマー 10.3 μg/mLと高値で、体内での血栓形成・線溶亢進を示す。アルブミン 4.1 g/dL、クレアチニン 0.6 mg/dLで、低アルブミン血症や腎不全による浮腫は否定的。総ビリルビン 1.9 mg/dLの軽度上昇はうっ血肝による。BNP 98 pg/mLの上昇は心負荷を示す。 ・心電図・胸部エックス線: 右心負荷・右室肥大の所見（右前胸部誘導の陰性T波など）、肺動脈の拡張と右心系の拡大を示唆する心陰影がみられる。 ・心エコー: 左室駆出率68%と左心機能は正常。TRから推定される肺動脈収縮期圧は60 mmHgと高度に上昇している。

診断へのプロセス

左心機能が正常であり、左心疾患による肺高血圧（第2群）は考えにくい。呼吸音正常で慢性肺疾患（第3群）を示唆する所見もない。下肢のDVTを疑わせる片側浮腫が先行し、Dダイマー高値を伴い、数か月かけて肺高血圧と右心不全が進行した経過からは、DVTに由来する血栓が肺動脈に繰り返し流れ込み、器質化して残存した慢性血栓塞栓性肺高血圧症（chronic thromboembolic pulmonary hypertension: CTEPH、肺高血圧症分類の第4群）が最も考えられる。 急性肺血栓塞栓症の可能性も否定はできないが、もともと健常な右室は急激な後負荷上昇に対して高い圧を作れないため、急性例で推定肺動脈収縮期圧が60 mmHgもの高値となることは一般に少ない。高い肺動脈圧と右室肥大を示唆する所見、緩徐な経過は慢性化を支持する。

設問の考え方

いずれにしても、肺動脈内の血栓（塞栓）の存在と、それによる肺血流分布の異常を証明する検査が診断に必要である。肺動脈内の血栓を直接描出する胸部造影CTと、区域性の血流欠損を評価する肺血流シンチグラフィが該当する。CTEPHの確定には、最終的に右心カテーテル検査による肺高血圧の確認（安静時平均肺動脈圧の上昇、肺動脈楔入圧は正常）と肺動脈造影による病変評価を行う。

肺高血圧症の定義と分類

安静時の右心カテーテル検査で平均肺動脈圧が上昇している状態を肺高血圧症という。従来は平均肺動脈圧25 mmHg以上とされていたが、2022年の欧州心臓病学会・欧州呼吸器学会（ESC/ERS）ガイドラインで20 mmHgを超えるものへと基準が引き下げられ、国内の診療指針もこれに準じつつある。原因により次の5群に分類される。 ・第1群: 肺動脈性肺高血圧症（特発性、遺伝性、膠原病関連、先天性心疾患関連、薬剤性など） ・第2群: 左心疾患による肺高血圧症 ・第3群: 肺疾患・低酸素血症による肺高血圧症 ・第4群: 肺動脈閉塞による肺高血圧症（CTEPHが代表） ・第5群: 詳細不明・多因子による肺高血圧症

CTEPHの概要

肺動脈内の血栓が溶けずに器質化して残存し、肺血管抵抗が上昇して肺高血圧を来す疾患である。少なくとも3か月以上の十分な抗凝固療法後も、肺血流シンチグラフィで区域性の血流欠損が残り、右心カテーテルで肺高血圧が確認されることで診断する。急性肺血栓塞栓症の既往が明らかでない例も少なくない。日本では女性に多い。指定難病である。

症状・所見

労作時息切れ、易疲労感、失神、胸痛、右心不全による頸静脈怒張・肝腫大・下肢浮腫など。聴診でIIp亢進、TRによる収縮期雑音、右室性III音など。心電図では右軸偏位、右室肥大、右前胸部誘導の陰性T波、胸部エックス線では肺動脈主幹部の拡張による左第2弓の突出、右心系の拡大などを示す。

検査の流れ

1. 心エコー: TR圧較差から肺動脈収縮期圧を推定し、肺高血圧の可能性と右心機能、左心疾患の有無を評価する。 2. 肺換気・血流シンチグラフィ: CTEPHのスクリーニングに最も適する。 3. 胸部造影CT: 血栓の部位・範囲を評価する。 4. 右心カテーテル検査・肺動脈造影: 肺高血圧の確定と、治療法（手術・カテーテル治療）選択のための病変評価に必須。

CTEPHの治療

・生涯にわたる抗凝固療法（ワルファリン、直接経口抗凝固薬〈DOAC〉） ・肺動脈血栓内膜摘除術（PEA）: 中枢側の病変で適応となり、根治が期待できる。 ・バルーン肺動脈形成術（BPA）: 末梢側の病変や手術困難例に行うカテーテル治療で、日本で発展した。 ・薬物療法: 可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬（リオシグアト）など。 ・在宅酸素療法、利尿薬などの支持療法。

急性肺血栓塞栓症との違い

急性例は突然の呼吸困難・胸痛・失神で発症し、ショックを来すこともある。もともと正常な右室は急な後負荷上昇に耐えられず、生み出せる肺動脈圧には限界がある。一方、慢性例では右室肥大を伴い、より高い肺動脈圧を示す。急性例の治療は抗凝固療法を基本とし、ショックなど重症例では血栓溶解療法、カテーテル治療、外科的血栓摘除術を検討する。