妊娠中期に「下がる」ものは何か―血管拡張と浸透圧リセットで読み解く母体の変化

問われていること

正常妊娠で母体に起こる生理的変化のうち、妊娠中期（14週〜27週）に妊娠前より「低下」しているものを2つ選ぶ問題である。

考え方

妊娠中の母体変化は「胎児を育て、分娩時の出血に備える」方向に起こると考えると整理しやすい。 ・増えるもの: 循環血液量、心拍出量、心拍数、腎血漿流量・糸球体濾過量、体重、凝固因子（フィブリノゲンなど）、インスリン抵抗性など。 ・減るもの: 末梢血管抵抗とそれに伴う血圧（中期に最低）、血漿浸透圧・血清Na、ヘモグロビン濃度・ヘマトクリット（希釈による）、血清アルブミン、血清クレアチニン・BUN（GFR増加による）など。 妊娠中は、プロゲステロン・一酸化窒素（NO）・リラキシンなどの作用で血管が拡張して末梢血管抵抗が下がり、血圧は中期に最も低くなる。また、口渇と抗利尿ホルモン（ADH、バソプレシン）分泌が起こる浸透圧の閾値が低い方へ再設定されるため、血漿浸透圧は妊娠早期から低下し、その低い値が維持される。 したがって低下するのは血圧と血漿浸透圧である。

妊娠に伴う主な母体の生理的変化

・循環系: 循環血液量は約40〜50％増加（30〜34週ごろ最大）。心拍出量は約30〜50％増加し、心拍数は10〜20/分程度増える。末梢血管抵抗は低下し、血圧は中期に最低となる。後期の仰臥位では増大した子宮が下大静脈を圧迫し、静脈還流が減って血圧が下がることがある（仰臥位低血圧症候群）。 ・血液: 血漿量の増加が赤血球量の増加を上回り、Hb・Htは低下する。白血球は増加し、フィブリノゲンなど凝固因子が増えて凝固能が亢進するため、血栓塞栓症のリスクが高まる。 ・腎: 腎血漿流量とGFRは約50％増加し、血清クレアチニン・BUNは低下する。尿管は拡張し、尿路感染を起こしやすい。 ・水・電解質: 浸透圧調節の閾値が下がり、血漿浸透圧と血清Naは低下する。 ・呼吸: 1回換気量が増えて分時換気量が増加し（プロゲステロンの呼吸中枢刺激作用）、PaCO2は低下する（軽度の呼吸性アルカローシスを腎が代償）。増大した子宮で横隔膜が挙上し、機能的残気量は減少する。 ・消化器: プロゲステロンにより平滑筋が弛緩し、便秘や胃食道逆流が起こりやすい。 ・内分泌・代謝: 胎盤由来のホルモン（ヒト胎盤性ラクトゲンなど）によりインスリン抵抗性が増す。膵のインスリン分泌予備能が乏しいと妊娠糖尿病を発症しやすい。 ・体重: 胎児・胎盤・羊水、子宮・乳房の増大、血液・細胞外液の増加、脂肪蓄積により増加する。