妊婦で「下がる」のはどれ？―GFR5割増しが映すクレアチニンの落とし穴

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  白血球数

   妊娠中、白血球数は増加する。主に好中球が増え、妊娠初期から上昇し始めて、妊娠中は5,000〜12,000/μL程度、分娩時にはさらに高値（20,000/μL前後）となることもある。血漿量の増加で赤血球やHbは希釈されて見かけ上低下するが、白血球はそれを上回って増えるため検査値としても上昇する。このため妊娠中は白血球数だけでは感染の有無を判断しにくい。低下はしないので誤りである。

2. ×b.  一回換気量

   一回換気量（1回の呼吸で出入りする空気の量）は妊娠の進行とともに増加し、非妊時より30〜40%程度大きくなる。プロゲステロンが呼吸中枢の二酸化炭素に対する感受性を高めることが主な機序であり、呼吸数はほぼ変わらないため分時換気量も増える。結果としてPaCO2は30mmHg前後に低下し、軽度の呼吸性アルカローシス（腎での重炭酸排泄により代償）となる。増加した一回換気量、増えたHb総量、増えた心拍出量によって、妊娠で増した酸素需要がまかなわれる。なお、子宮増大で横隔膜が挙上するため低下するのは機能的残気量・残気量・予備呼気量であり、一回換気量と混同しないこと。

3. ×c.  大腿静脈圧

   増大した子宮が下大静脈や総腸骨静脈を圧迫し、さらに子宮からの大量の静脈還流が合流するため、骨盤より末梢側の静脈では血液がうっ滞し、大腿静脈圧は上昇する。これが妊娠後半の下肢の浮腫、下肢・外陰部の静脈瘤、痔核の原因となる。静脈のうっ滞は妊娠中の凝固亢進と相まって深部静脈血栓症のリスクを高める。低下しないので誤りである。なお、上肢の静脈圧は妊娠中もほとんど変化しない。

4. ×d.  インスリン抵抗性

   インスリン抵抗性は妊娠中期以降に増大する。胎盤から分泌されるヒト胎盤性ラクトーゲン（hPL）、プロゲステロン、エストロゲン、コルチゾール、プロラクチン、TNF-αなどがインスリンの作用を弱めるためで、母体のブドウ糖を胎児へ優先的に供給する合目的な変化と考えられる。この抵抗性を代償するため膵β細胞はインスリン分泌を増やすが、分泌予備能が不十分な場合は妊娠糖尿病を発症する。妊娠中期（24〜28週）に妊娠糖尿病のスクリーニングが行われるのはこのためである。耐糖能はむしろ低下する方向であり、インスリン抵抗性が低下するわけではない。

5. ○e.  血清クレアチニン値

   妊娠すると循環血液量と心拍出量の増加に伴い腎血漿流量とGFRが増加し、GFRは妊娠初期から上昇して妊娠中期には非妊時より約50%高くなる。クレアチニンは主に糸球体濾過で排泄されるため、GFRが増えるとその排泄が増え、血清クレアチニン値は低下する（妊娠中はおおむね0.4〜0.6mg/dL程度）。同様に尿素窒素（BUN）や尿酸も低下する。したがって、妊娠中に非妊時の基準範囲内の値であっても、相対的には腎機能低下を示唆している場合がある点に注意する。妊娠中期に低下するものとして正しい。