順調なお産に潜むひとつの「異常」―破水のタイミングで分類を見極める

経過を時系列で整理する

・対象：32歳、1回経産婦（2妊1産）。妊娠39週6日の正期産で、妊娠経過に異常はない。 ・午前1時：10分ごとの規則的な子宮収縮が始まる。陣痛周期が10分以内（または1時間に6回以上）になった時点が分娩開始と定義されるので、この時刻を分娩開始とみなす。 ・午前4時（分娩開始3時間後）：入院。子宮口4cm開大、展退度60％、硬度中、児頭下降度SP−2cm（SP：坐骨棘間線を0とした児頭先進部の高さ。マイナスはそれより上方）。 ・午前8時（7時間後）：破水。子宮口6cm開大、SP−1cm。以後、陣痛周期は3分になる。 ・午後1時（12時間後）：子宮口全開大（分娩第2期に入った）。SP＋2cm。小泉門が先進し、1時方向に触れる。矢状縫合はほぼ骨盤縦径（前後径）に一致する。陣痛周期3分、持続時間1分。

評価のポイント

1）破水の時期：破水は分娩開始後、かつ子宮口全開大前の午前8時に起きている。これは早期破水にあたる。 2）分娩の進行：子宮口は4cm→6cm→全開大、児頭はSP−2cm→−1cm→＋2cmと、時間とともに開大も下降も確実に進んでいる。分娩開始から12時間で全開大しており、まだ児は娩出されていないが、経産婦で遷延分娩とされる15時間には達しておらず、進行も止まっていない。 3）陣痛の強さ：子宮口全開大の時点で周期3分、持続1分である。経産婦の分娩第2期で微弱陣痛とされるのは平均周期3分30秒以上または持続30秒以内なので、この陣痛は正常範囲にある。 4）回旋：小泉門が先進しており（屈位＝第1回旋ができている）、小泉門が前方（1時方向、恥骨結合側）にあり、矢状縫合が縦径に一致している。これは前方後頭位で、第2回旋（内回旋）がほぼ終わった正常な状態である。 まとめると、この産婦の分娩経過で異常として挙げられるのは早期破水だけであり、ほかは正常な経過である。なお早期破水自体は日常的にみられる現象であり、それだけで治療が必要になるわけではない。

破水の時期による分類

・前期破水：陣痛開始前の破水。妊娠37週未満なら前期破水（preterm PROM）として感染・早産の管理が問題となる。 ・早期破水：陣痛開始後、子宮口全開大前の破水。 ・適時破水：子宮口全開大の頃の破水（正常）。 ・遅滞破水：子宮口全開大後も破水しないもの。人工破膜を考慮する。

分娩時間の区分と遷延分娩

・分娩第1期：分娩開始（陣痛周期10分以内または1時間に6回以上）〜子宮口全開大。 ・分娩第2期：子宮口全開大〜児娩出。 ・分娩第3期：児娩出〜胎盤娩出。 ・遷延分娩：分娩開始から児娩出まで初産婦30時間以上、経産婦15時間以上。 ・分娩所要時間の目安：初産婦は12〜16時間、経産婦は5〜8時間程度とされる。 ・分娩停止：十分な陣痛があっても子宮口開大や児頭下降が一定時間以上進まないもの。

陣痛の評価（日本産科婦人科学会の基準の要点）

平均陣痛周期 ・子宮口4〜6cm：正常3分、過強1分30秒以内、微弱6分30秒以上 ・子宮口7〜8cm：正常2分30秒、過強1分以内、微弱6分以上 ・子宮口9cm〜第2期：正常2分、過強1分以内、微弱は初産婦4分以上・経産婦3分30秒以上 陣痛持続時間 ・子宮口4〜8cm：正常70秒、過強2分以上、微弱40秒以内 ・子宮口9cm〜第2期：正常60秒、過強1分30秒以上、微弱30秒以内 これは目安であり、数回の逸脱だけですぐ異常と決めるのではなく、分娩の進行とあわせて判断する。

児頭の回旋

・第1回旋：児頭が屈曲し（おとがいを胸に近づける）、小泉門が先進する。 ・第2回旋：骨盤内で児頭が回旋し、小泉門が前方（恥骨結合側）に向かい、矢状縫合が横径から縦径に一致していく（内回旋）。 ・第3回旋：児頭が恥骨結合下を支点に伸展し、娩出される。 ・第4回旋：娩出後、児頭が母体の大腿方向へ向き直る（外回旋）。肩甲が縦径に一致する。 ・回旋異常の例：後方後頭位（小泉門が後方のまま下降）、低在横定位（低い位置まで矢状縫合が横径のまま）、反屈位（大泉門や額・顔が先進）。

児頭下降度（station）

・坐骨棘間線を0とし、それより上をマイナス、下をプラスでcm表示する。SP＋2cm程度で骨盤出口に近づいている。