泣きやまない1か月児の心雑音―まず聴くべきは「泣いている理由」

所見の整理

・生後1か月の女児で、1か月健診のときに心雑音を指摘されて受診した。 ・ふだんの活気はよく、哺乳も良好である。体重増加不良、哺乳時の疲れやすさ、多呼吸、チアノーゼといった心不全や重症心疾患を思わせる情報はない。したがって緊急性は高くなく、まずは丁寧な聴診で雑音の性状を評価する段階である。 ・最後の授乳（母乳）から約2時間30分が経っている。母乳栄養の新生児・乳児早期は1日8〜12回、おおむね2〜3時間ごとに授乳するのが普通であり、ちょうど次の授乳の時間帯に入っている。 ・計測の途中で目を覚まし、待っている間に泣き始め、母親に抱かれても泣きやまない。

考え方

心雑音の評価では、雑音の最強点、収縮期か拡張期か、強さ（Levine分類）、音質、放散方向、Ⅱ音の分裂などを聞き分ける必要がある。乳児が泣いていると、泣き声そのものが雑音となるうえ、心拍数と呼吸数が増え、胸腔内圧も大きく変動するため、こうした細かな評価はほぼ不可能になる。したがって、まず児を落ち着かせて静かな状態をつくることが先決である。 では、なぜ泣いているのか。授乳から2時間半が経過していること、抱っこでもあやしきれないことを合わせると、最も考えやすい理由は空腹である。原因が空腹ならば、それを取り除く、つまり授乳するのが最も自然で確実、かつ侵襲のない方法である。授乳してお腹が満たされると、乳児は落ち着いたり眠ったりすることが多く、そのタイミングで聴診をやり直せばよい。授乳中に軽く吸啜しながら静かになっている間に聴診できることもある。 小児の診察では、侵襲が少なく、児と家族の負担が小さい方法から選ぶことが原則である。加えて、その月齢の児で実際に有効な方法かどうか（発達段階に合っているか）も考える必要がある。

乳児の心雑音

・乳児期の心雑音には、病気ではない生理的（無害性・機能性）雑音と、先天性心疾患などによる病的雑音がある。 ・生後1か月前後でよく聞かれる生理的雑音の代表は末梢性肺動脈狭窄（PPS：peripheral pulmonary stenosis）による雑音で、胸骨左縁上部から背部・腋窩に放散する軽い収縮期雑音である。肺動脈の発育とともに数か月で消えることが多い。 ・新生児期には肺血管抵抗が高く、心室中隔欠損症（VSD）などの左右短絡の雑音ははっきりしないことがある。生後数週で肺血管抵抗が下がると短絡量が増え、雑音が目立つようになる。このため1か月健診で初めて雑音を指摘されることがある。 ・病的雑音を疑う特徴：拡張期雑音、Levine 3度以上の強い雑音（スリルを触れる）、汎収縮期雑音、Ⅱ音の異常、チアノーゼ・多呼吸・哺乳不良・体重増加不良などの症状を伴うもの。

乳児の診察のコツ

・聴診や腹部の触診など、静かな状態を必要とする診察は、児が落ち着いているうちに先に行う。咽頭の観察のように児が嫌がる診察は最後に回す。 ・泣いていたら、空腹、眠気、おむつの汚れ、暑さ寒さなどの原因を考え、まずそれを取り除く。 ・聴診器のチェストピースは手で温めてから当てる。 ・乳児では、母親に抱かれたままや授乳中に診察することもしばしば行われる。

乳児の発達の目安

・1か月：把握反射などの原始反射がみられる。顔をぼんやり見つめる。 ・2〜3か月：追視、あやすと笑う（社会的微笑）。 ・3〜4か月：首がすわる。 ・4〜5か月：自分から手を伸ばして物をつかむ。

母乳栄養の授乳間隔

・生後早期は1日8〜12回、2〜3時間ごとが目安である。乳児は空腹を泣いて表現する。