画像に写らない血痰―「中心型肺癌」を捕まえる2つの検査

所見の整理

・75歳の男性。3か月前からの血痰が続き、最近は量も回数も増えている。 ・発熱はなく、バイタルサイン、SpO2は正常。胸痛はなく、呼吸音にも異常はない。急性感染症や肺塞栓症、心不全を示す所見はない。 ・口腔内と咽頭に異常がない。歯肉や鼻咽頭などの上気道からの出血（偽性の血痰）はひとまず否定的である。 ・胸部エックス線写真と胸部CTのいずれにも異常がない。肺野の腫瘤、浸潤影、空洞、気管支拡張などはみられない。

鑑別の考え方

血痰の原因としては、肺癌、肺結核や非結核性抗酸菌症、気管支拡張症、肺炎・肺膿瘍、気管支炎、肺塞栓症、心不全（肺うっ血）、血管炎などが挙がる。このうち多くの疾患は胸部画像に何らかの異常を示す。 画像で異常がないのに、高齢者で数か月続き、しだいに増えている血痰では、中心型（肺門型）肺癌を最も警戒すべきである。中心型肺癌は気管から区域気管支（ときに亜区域気管支）までの太い気管支に発生する肺癌で、多くは扁平上皮癌、強い喫煙歴と関係が深い。早期のものは気管支の粘膜面に沿って薄く広がる程度で、腫瘤を作らないため、胸部エックス線写真はもちろん胸部CTでも写らないことが少なくない。一方、気管支の内腔に面しているので、早い時期から咳や血痰が出やすく、がん細胞が痰に混じりやすい。

何を検査するか

したがって、次に行うべきは、画像に写らない太い気管支の病変を見つけるための検査である。 ・喀痰細胞診：痰に含まれる細胞を調べる、非侵襲的で簡単な検査。中心型肺癌の発見に適している。 ・気管支鏡検査：気管支の内腔を直接観察し、病変があれば生検で組織を採って確定診断する。出血源の特定にも役立つ。 本問では、まず非侵襲的な喀痰細胞診を行い、あわせて気管支鏡で直接観察するという流れになる。

中心型（肺門型）肺癌と末梢型肺癌

・中心型：気管〜区域（亜区域）気管支の太い気管支に発生。多くは扁平上皮癌（ほかに小細胞癌）。重喫煙者に多い。咳・血痰で見つかりやすい。早期は胸部エックス線・CTに写らないことがあり、喀痰細胞診・気管支鏡が診断の鍵となる。進行すると気管支を閉塞し、無気肺や閉塞性肺炎を起こす。 ・末梢型：亜区域気管支より末梢の肺野に発生。腺癌が多い。無症状で検診のCTやエックス線で結節として見つかることが多い。喀痰細胞診の感度は低い。

血痰・喀血の主な原因

・腫瘍：肺癌、気管支カルチノイドなど ・感染症：肺結核、非結核性抗酸菌症、肺アスペルギルス症、肺炎、肺膿瘍、気管支炎 ・気道疾患：気管支拡張症 ・循環器：肺塞栓症、心不全（僧帽弁狭窄症など）、肺動静脈奇形 ・その他：血管炎（多発血管炎性肉芽腫症など）、Goodpasture症候群、抗凝固薬の服用 ・気道外の出血（偽性喀血）：鼻出血、歯肉出血、咽頭・喉頭からの出血、消化管出血（吐血）との区別が必要。

肺癌の診断に用いる主な検査

・喀痰細胞診：非侵襲的。中心型扁平上皮癌の発見に有用。 ・気管支鏡検査：内腔観察、生検、擦過・洗浄細胞診。末梢病変には超音波ガイドなどを併用する経気管支肺生検を行う。 ・超音波気管支鏡ガイド下針生検（EBUS-TBNA）：縦隔・肺門リンパ節の評価。 ・CTガイド下経皮肺生検：末梢の肺結節。 ・縦隔鏡、胸腔鏡：ほかの方法で診断がつかない場合や病期診断。

肺がん検診（日本）

・40歳以上を対象に胸部エックス線検査を行い、50歳以上で喫煙指数（1日本数×喫煙年数）600以上の人には喀痰細胞診を併用する。