みぞおちから右下腹部へ―移動する痛みと人名徴候で読み解く急性虫垂炎
第117回医師国家試験 F問題 第53問
国試問題にチャレンジ
11歳の男児。右下腹部痛を主訴に母親に連れられて来院した。朝からみぞおち付近の不快感を自覚していたが，学校に登校した。給食後に嘔吐し，腹痛が次第に増強したため受診した。体温38.5℃。脈拍108/分，整。血圧118/62mmHg。呼吸数22/分。SpO2 99％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は右下腹部に限局した圧痛を認め，筋性防御を認める。血液所見：赤血球430万，Hb 12.6g/dL，Ht 40％，白血球13,500，血小板25万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL，アルブミン4.0g/dL，AST 20U/L，ALT 10U/L，尿素窒素12mg/dL，クレアチニン0.5mg/dL，Na 140mEq/L，K 4.0mEq/L，Cl 102mEq/L。CRP 8.2mg/dL。腹部超音波像を示す。 この患者で予測される身体所見はどれか。
- a.Dance徴候
- b.Murphy徴候
- c.Rosenstein徴候
- d.Courvoisier徴候
- e.Grey-Turner徴候
対話形式の解説
ドクター
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心窩部や臍周囲の痛みで始まり右下腹部へ移動する腹痛は、内臓痛から体性痛への移行を反映した急性虫垂炎の典型的な経過で、発熱、炎症反応の上昇、超音波での虫垂腫大・壁肥厚が診断を支えます。Rosenstein徴候は左側臥位で右下腹部を圧迫すると仰臥位より痛みが増強する所見で、McBurney点・Lanz点の圧痛、Blumberg徴候、Rovsing徴候、腸腰筋徴候、閉鎖筋徴候とともに虫垂炎で確認します。一方、Dance徴候は腸重積症、Murphy徴候は急性胆囊炎、Courvoisier徴候は膵頭部癌・下部胆管癌などによる無痛性胆囊腫大、Grey-Turner徴候は重症急性膵炎の所見です。人名徴候は、どの臓器のどのような病態を反映しているかとセットで理解すると、試験でも臨床の腹部診察でも確実に使える知識になります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・11歳男児。朝はみぞおち（心窩部）付近の不快感だけだったが、昼の給食後に嘔吐し、腹痛が次第に強まって右下腹部痛となった。心窩部から右下腹部へと痛みが移動しており、悪心・嘔吐を伴っている。 ・体温38.5℃の発熱、脈拍108/分の頻脈がある。 ・腹部では右下腹部に限局した圧痛と筋性防御を認め、腹膜刺激症状（炎症が壁側腹膜に及んでいるサイン）がある。 ・白血球13,500/μL、CRP 8.2mg/dLと炎症反応が上昇している。肝機能（AST・ALT）や腎機能、電解質に異常はない。 ・腹部超音波像では、右下腹部に壁が肥厚し腫大した虫垂を認める。
診断へのプロセス
心窩部痛（または臍周囲痛）で始まり、数時間かけて右下腹部に限局した痛みへ移る経過は、急性虫垂炎に典型的である。初期の痛みは、虫垂の内圧上昇に伴う内臓痛で、部位がはっきりしない上腹部の痛みとして感じられる。炎症が虫垂の外側（漿膜）から壁側腹膜に及ぶと体性痛となり、虫垂のある右下腹部に限局した痛みとして自覚される。これに発熱、白血球増多・CRP上昇、右下腹部の圧痛・筋性防御が加わり、超音波で腫大した虫垂が確認されることから、急性虫垂炎と診断できる。 右下腹部痛の鑑別には、腸間膜リンパ節炎、感染性腸炎（エルシニアなど）、メッケル憩室炎、小児では腸重積症、男児では精巣捻転（下腹部痛として訴えることがある）などが挙がるが、本例は経過・所見・画像から虫垂炎で矛盾しない。
設問への考え方
問われているのは、急性虫垂炎で予測される身体所見（徴候）である。人名の付いた腹部所見を、それぞれどの疾患で認めるのかを正確に対応づけておくことが求められる。急性虫垂炎では、McBurney点・Lanz点の圧痛のほか、Blumberg徴候、Rosenstein徴候、Rovsing徴候、腸腰筋徴候（psoas sign）、閉鎖筋徴候（obturator sign）などがみられる。
選択肢考察
- ×a. Dance徴候
Dance徴候は、腸重積症で回腸末端が上行結腸から横行結腸へと引き込まれるため、本来盲腸がある右下腹部を触診すると空虚に感じられる所見である。重積した腸管はソーセージ様の腫瘤として右上腹部などに触知される。腸重積症は生後3か月〜2歳頃の乳幼児に多く、間欠的啼泣（腹痛）、嘔吐、イチゴゼリー状の粘血便が三主徴である。11歳の本例で右下腹部に虫垂の腫大を認める状況とは合わない。
- ×b. Murphy徴候
Murphy徴候は、検者が右季肋部（胆囊のある部位）を手で圧迫したまま患者に深く息を吸わせると、下降してきた炎症のある胆囊が指に当たって痛みが生じ、吸気が途中で止まる所見である。急性胆囊炎に特徴的で、本例の右下腹部の病変とは関係しない。
- ○c. Rosenstein徴候
Rosenstein徴候は、患者を左側臥位にしてMcBurney点などの右下腹部の圧痛点を圧迫すると、仰臥位で圧迫したときよりも痛みが強くなる所見である。左側臥位では盲腸・虫垂や腸管が重力で内側へ移動し、炎症を起こした虫垂が圧迫されやすくなるため痛みが増強すると考えられている。急性虫垂炎でみられる徴候であり、本例で予測される身体所見として正しい。
- ×d. Courvoisier徴候
Courvoisier徴候は、胆囊管合流部より下流の胆管（下部胆管）が腫瘍によって徐々に閉塞し、胆汁がうっ滞して胆囊が腫大し、圧痛を伴わない腫瘤として触知される所見で、閉塞性黄疸を伴う。膵頭部癌、下部胆管癌、十二指腸乳頭部癌などの悪性腫瘍でみられる。炎症による有痛性の胆囊腫大を示す急性胆囊炎とは区別する。急性虫垂炎とは関係しない。
- ×e. Grey-Turner徴候
Grey-Turner徴候は、重症の急性膵炎などで、膵周囲の出血性滲出液が後腹膜腔を伝って側腹部の皮下に達し、側腹部に青紫色の皮下出血斑として現れる所見である。臍周囲に同様の皮下出血斑が出るCullen徴候とともに、出血性・壊死性膵炎を示唆する。後腹膜出血（腹部大動脈瘤破裂など）でもみられることがある。急性虫垂炎ではみられない。
急性虫垂炎の概要
・虫垂内腔が糞石、リンパ濾胞の過形成などで閉塞し、内圧上昇と細菌感染によって炎症が起こる。10〜20歳代に多いが、どの年齢にも起こりうる。 ・典型的な経過：心窩部痛・臍周囲痛 → 悪心・嘔吐 → 右下腹部痛への移動 → 発熱。 ・炎症の程度により、カタル性 → 蜂窩織炎性 → 壊疽性と進行し、穿孔すると汎発性腹膜炎や膿瘍形成を来す。小児や高齢者では症状がはっきりしないまま穿孔しやすい。 ・検査：白血球増多（好中球優位）、CRP上昇。超音波では、外径6mmを超える腫大、壁肥厚、圧迫しても潰れない虫垂、糞石、周囲の液体貯留などを認める。小児では被曝を避けるため超音波が第一選択で、診断が難しい場合にCTを用いる。 ・治療：虫垂切除術（腹腔鏡下手術が多い）が基本である。軽症例では抗菌薬による保存的治療が選択されることもあり、膿瘍形成例では抗菌薬・ドレナージで炎症を鎮めた後に待機的虫垂切除（interval appendectomy）を行うことがある。
急性虫垂炎でみられる主な身体所見
・McBurney点の圧痛：臍と右上前腸骨棘を結ぶ線の外側1/3の点。 ・Lanz点の圧痛：左右の上前腸骨棘を結ぶ線の右1/3の点。 ・Blumberg徴候（反跳痛）：腹壁をゆっくり圧迫して急に手を離すと痛みが強くなる。腹膜刺激症状の一つ。 ・Rosenstein徴候：左側臥位で右下腹部を圧迫すると、仰臥位より痛みが強くなる。 ・Rovsing徴候：左下腹部を圧迫すると右下腹部に痛みが生じる（結腸内のガスが押し戻されて盲腸付近が伸展されるためと説明される）。 ・腸腰筋徴候（psoas sign）：右股関節を伸展させると右下腹部痛が増強する。後腹膜側（盲腸の後方）にある虫垂の炎症を示唆する。 ・閉鎖筋徴候（obturator sign）：右股関節を屈曲・内旋させると痛みが生じる。骨盤内にある虫垂の炎症を示唆する。 ・筋性防御、板状硬：腹膜炎の進展を示す。
人名の付いた主な腹部所見と疾患の対応
・Dance徴候：腸重積症 ・Murphy徴候：急性胆囊炎 ・Courvoisier徴候：膵頭部癌・下部胆管癌・乳頭部癌（無痛性胆囊腫大） ・Grey-Turner徴候（側腹部）、Cullen徴候（臍周囲）：重症急性膵炎 ・Blumberg徴候、Rosenstein徴候、Rovsing徴候：急性虫垂炎（Blumberg徴候は腹膜刺激症状として腹膜炎一般でもみられる）
POINT
・心窩部痛で始まり右下腹部に移動する腹痛、悪心・嘔吐、発熱、炎症反応上昇は急性虫垂炎の典型である。 ・Rosenstein徴候は、左側臥位で右下腹部を圧迫すると仰臥位より痛みが増強する所見で、急性虫垂炎でみられる。 ・人名所見の対応：Dance徴候＝腸重積症、Murphy徴候＝急性胆囊炎、Courvoisier徴候＝膵頭部癌・下部胆管癌・乳頭部癌、Grey-Turner徴候・Cullen徴候＝重症急性膵炎。 ・急性虫垂炎ではほかにMcBurney点・Lanz点の圧痛、Blumberg徴候、Rovsing徴候、腸腰筋徴候、閉鎖筋徴候も確認する。