舌圧子は最後に―「泣かせない順番」が決める4か月健診の診察術

問われていること

4か月児健康診査（乳児健診）で、正確な所見を得るための診察の進め方が問われている。乳児は言葉で協力してくれないため、「正確に測る・見る」ための準備（脱衣、おむつを外すなど）と、「泣かせずに診る」ための工夫（診察の順序、保護者の抱っこの活用など）の両方が重要になる。

診察順序の原則

乳児がいったん泣き出すと、心音・呼吸音の聴診や腹部の触診は難しくなり、表情や自発運動の観察も不正確になる。そのため、乳幼児の診察は次の順で進めるのが基本である。 1. 触れずにできる観察（顔色、表情、機嫌、自発運動、呼吸の様子） 2. 静かな状態が必要な診察（聴診、腹部触診） 3. 多少刺激のある診察（股関節の開排、原始反射や姿勢反応、引き起こし反応など） 4. 最も嫌がられる診察（舌圧子を用いた咽頭・口腔の観察、耳鏡による鼓膜の観察） つまり、強い不快を与える手技ほど後に回す。この原則から外れているものを選べばよい。

4か月児健康診査のおもな確認項目

・身体計測：体重、身長、頭囲、胸囲を測定し、成長曲線で評価する。体重は出生時のおよそ2倍になる時期である。 ・粗大運動：首のすわり（頸定）。3〜4か月でみられ、4か月児では大多数が完成している。5〜6か月でもすわらない場合は発達遅滞や神経筋疾患を考えて精査する。 ・精神・社会性：あやすと声を出して笑う、動くものを左右180度追視する、声の方向を向く。 ・微細運動：持たせたガラガラを握って振る、手を口に持っていく、両手を正中で合わせる。 ・股関節：開排制限、大腿・鼠径部皮膚溝の左右差、Allis徴候。リスク因子（女児、骨盤位分娩、家族歴、寒冷地・冬生まれなど）があれば超音波検査などの二次検診につなぐ。 ・その他：大泉門の大きさと膨隆・陥凹、心雑音、腹部腫瘤、停留精巣、皮膚所見（乳児血管腫、色素斑など）、眼位・眼振、原始反射の状態（Moro反射などが消失に向かっているか）。

主な運動発達の目安

首のすわり：3〜4か月、寝返り：5〜6か月、ひとり座り：7〜8か月、はいはい：8〜9か月、つかまり立ち：9〜10か月、つたい歩き：10〜11か月、ひとり立ち：11〜12か月、ひとり歩き：1歳〜1歳3か月、走る：1歳6か月〜2歳、片足立ち：3歳、片足跳び（ケンケン）：4歳、スキップ：5歳。

主な精神発達・微細運動の目安

追視：2〜3か月、あやし笑い：3〜4か月、人見知り：6〜8か月、手を伸ばして物をつかむ：5〜6か月、母指と示指でつまむ：9〜10か月、意味のある単語：1歳前後、要求の指さし：1歳前後、二語文：2歳、名前・年齢が言える：3歳。図形の模写は円が3歳、四角が4歳、三角が5歳が目安である。

乳幼児診察のコツ

・最初は離れた位置から観察し、警戒心を与えない。 ・聴診器は手で温めてから当てる。 ・保護者の膝の上や抱っこで診察できる部分はそうする。 ・不快な手技（舌圧子、耳鏡、採血など）は最後に回す。