終末期の嘔吐、原因は一つじゃない―嘔吐中枢への4つの経路で考える
第117回医師国家試験 E問題 第41問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，41と42の問いに答えよ。 60歳の男性。嘔吐を主訴に来院した。 現病歴：1年前に胃癌で胃全摘術を受け，その後外来で約8か月間抗癌化学療法を継続した。2か月前に腫瘍マーカーの上昇と肝・肺転移を指摘され，再度抗癌化学療法を受けたが，治療効果が認められず中止となった。その際に本人と家族に数か月の予後と告知され，自宅に近い当院での外来通院を希望し，転院となった。特に症状なく経過していたが，1か月前から時々腹痛を自覚し，オピオイドの定期内服とレスキューが処方されていた。1週間前から悪心を認め，今朝になり嘔吐したため受診した。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：妻と2人暮らし。2人の子供はいずれも県外に在住している。喫煙は20歳から59歳まで20本/日。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父が胃癌のため70歳で死亡。 現症：意識は清明。身長175cm，体重56kg。体温36.4℃。脈拍92/分，整。血圧110/70mmHg。呼吸数26/分。SpO2 96％（room air）。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆しているが軟で，腹部全体に圧痛があり，金属音を聴取する。心窩部に肝を触知する。両下肢に軽度の浮腫を認める。神経診察で異常を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球364万，Hb 10.3g/dL，Ht 32％，白血球7,400，血小板18万。血液生化学所見：総蛋白5.9g/dL，アルブミン2.4g/dL，総ビリルビン0.8mg/dL，AST 152U/L，ALT 66U/L，LD 387U/L（基準120～245），ALP 189U/L（基準38～113），γ-GT 62U/L（基準8～50），CK 42U/L（基準30～140），尿素窒素28mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，血糖80mg/dL，総コレステロール190mg/dL，Na 143mEq/L，K 3.5mEq/L，Cl 92mEq/L。Ca 10.1mg/dL。CRP 4.5mg/dL。胸部エックス線写真で両肺に多発小結節影を認める。
この患者の嘔吐の原因として考慮すべきもので誤っているのはどれか。
- a.肺転移
- b.心理的要因
- c.高カルシウム血症
- d.オピオイドの副作用
- e.癌性腹膜炎による消化管閉塞
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
進行癌患者の悪心・嘔吐は複数の原因が重なることが多く、CTZ（オピオイド、高カルシウム血症などの代謝異常）、消化管（腸閉塞、便秘、肝腫大）、前庭系、大脳皮質（不安、脳転移）という入力経路ごとに整理すると漏れが防げます。低アルブミン血症では補正Ca＝実測Ca＋（4－アルブミン）で評価する必要があり、一見正常なCa値でも高カルシウム血症が隠れていることがあります。腹部膨隆と金属音は、胃癌の腹膜播種による悪性消化管閉塞を強く示唆する重要な所見です。一方、肺転移そのものは嘔吐の経路をもたず、脳転移や肝転移とは区別して考えます。原因に応じて制吐薬や治療を選び、本人の意向を尊重しながら症状緩和を図ることは、緩和ケアの基本的な臨床能力です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・背景：胃全摘術後の胃癌再発で、肝転移と肺転移がある。化学療法は効かずに中止され、予後は数か月と告知されている。現在は緩和ケアが中心の終末期にあたる。 ・症状と薬剤：1か月前から腹痛があり、オピオイド（医療用麻薬）の定期内服とレスキュー（突出痛に対する臨時の追加投与）を受けている。1週間前から悪心があり、今朝嘔吐した。 ・腹部所見：腹部がやや膨隆し、全体に圧痛がある。金属音（高調で金属的に響く腸蠕動音）が聴かれるので、腸管内容の通過が妨げられた機械的な腸閉塞（イレウス）が疑われる。胃癌では腹膜播種（腹膜に癌細胞がばらまかれて広がること）による癌性腹膜炎が起こりやすく、癌の進行度から考えて最も警戒すべき原因である。 ・血液検査：アルブミン2.4g/dLと低アルブミン血症がある。実測Caは10.1mg/dLで一見ほぼ正常だが、アルブミンで補正すると（Payneの式：補正Ca＝実測Ca＋（4－アルブミン））10.1＋（4－2.4）＝11.7mg/dLとなり、高カルシウム血症である。BUN 28mg/dLでBUN/Cr比は約31と高く、嘔吐や摂取不良による脱水が示唆される。Clが92mEq/Lとナトリウムに比べて低いのも嘔吐による喪失と矛盾しない。AST・ALP・γ-GT・LDの上昇は肝転移による肝障害と考えられる。貧血（Hb 10.3g/dL）、低蛋白、下肢浮腫は担癌状態による低栄養を反映している。 ・胸部エックス線の両肺多発小結節影は肺転移に相当する。呼吸音は正常で、咳嗽などの呼吸器症状の記載はない。神経診察に異常はなく、脳転移を疑わせる所見もない。
設問の考え方
進行癌患者の悪心・嘔吐は原因が一つとは限らず、いくつかが重なっていることが多い。嘔吐中枢への入力経路ごとに原因を整理すると漏れが少ない。 (1) 化学受容器引金帯（CTZ：延髄最後野にあり、血液中の物質を感知する部位）への刺激：オピオイド、高カルシウム血症、尿毒症などの代謝異常 (2) 消化管からの末梢刺激（迷走神経を介する）：消化管閉塞、便秘、消化管の拡張、肝腫大による被膜の伸展 (3) 前庭系：オピオイド、頭位変換 (4) 大脳皮質：不安・恐怖などの心理的要因、脳転移による頭蓋内圧亢進 本例ではオピオイド、高カルシウム血症、癌性腹膜炎による腸閉塞、心理的要因のいずれも嘔吐の原因としてありうる。一方、肺転移は呼吸器の病変であり、本例のように呼吸器症状がなければ嘔吐を引き起こす経路がない。したがって「考慮すべきものとして誤っている」のは肺転移である。
選択肢考察
- ○a. 肺転移
肺転移があっても、それ自体が嘔吐中枢を刺激することはない。激しい咳の発作に続いて嘔吐が起こることはあるが、本例は呼吸音に異常がなく咳嗽の記載もないので、その可能性も考えにくい。呼吸数26/分とやや多いのは肺転移や貧血、腹部膨隆の影響がありうるが、嘔吐とは直接関係しない。嘔吐の原因として挙げるのは誤りであり、本問の正解である。なお、同じ遠隔転移でも脳転移（頭蓋内圧亢進）や肝転移（肝腫大による被膜の伸展や消化管の圧迫）は嘔吐の原因になりうるので、区別して覚えておく。
- ×b. 心理的要因
予後数か月と告知された終末期患者は、死への恐怖や病状への不安を強く抱えていることが多い。こうした不安や緊張は大脳皮質を介して嘔吐中枢を刺激し、悪心・嘔吐を引き起こしたり、ほかの原因による悪心を強めたりする。化学療法を受けた患者では、治療を思い出させる刺激で嘔吐が起こる予期性悪心・嘔吐もみられる。したがって考慮すべき原因であり、器質的な原因の評価とあわせて、不安の聴き取りや抗不安薬の使用も検討する。
- ×c. 高カルシウム血症
実測Caは10.1mg/dLだが、アルブミンが2.4g/dLと低い。血中Caの約4割はアルブミンと結合しているので、低アルブミン血症では実測値が実際より低く出る。補正すると10.1＋（4－2.4）＝11.7mg/dLで、明らかな高カルシウム血症である。高カルシウム血症はCTZを刺激し、消化管の運動を低下させるため、食欲不振、便秘、悪心・嘔吐の原因になる。重症になると多尿による脱水、せん妄、意識障害を起こす。本例のBUN上昇（脱水）とも合う所見であり、考慮すべき原因である。悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症の多くは、腫瘍が産生するPTHrP（副甲状腺ホルモン関連蛋白）による。
- ×d. オピオイドの副作用
オピオイドは3つの機序で悪心・嘔吐を起こす。(1) CTZのドパミンD2受容体を間接的に刺激する、(2) 前庭器を過敏にして体動時の悪心を起こす、(3) 消化管の蠕動を抑えて便秘や胃内容の停滞を招く、である。1か月前から定期内服とレスキューを使っていることから、十分に考慮すべき原因である。悪心は投与開始や増量の直後に出やすく、数日〜1、2週で耐性ができることが多い。一方、便秘には耐性がほとんどできないので、下剤や末梢性μオピオイド受容体拮抗薬（ナルデメジン）による予防・治療が必要である。
- ×e. 癌性腹膜炎による消化管閉塞
胃癌は腹膜播種を起こしやすく、播種巣が腸管を狭めたり癒着させたりして消化管閉塞（悪性消化管閉塞）を起こす。本例は腹部膨隆、腹部全体の圧痛、金属音という機械的腸閉塞を示唆する所見がそろっており、最も重要な原因候補である。腹部エックス線（鏡面像：ニボー）や腹部CTで閉塞部位と程度を評価する。完全閉塞では消化管の運動を促す薬（メトクロプラミドなど）は避ける。治療は、分泌抑制薬（オクトレオチドなど）や抗コリン薬、ステロイド、経鼻胃管の留置、減圧のための胃瘻（PEG）などの緩和的治療から選ぶ。
がん患者の悪心・嘔吐の原因と対応
・薬剤：オピオイド、抗癌薬、抗菌薬、ジゴキシンなど。CTZを介するものにはドパミンD2受容体拮抗薬（ハロペリドール、プロクロルペラジン）が効く。 ・代謝異常：高カルシウム血症、腎不全（尿毒症）、低ナトリウム血症、肝不全。 ・消化管：悪性消化管閉塞、便秘、胃の排出障害、肝腫大による圧迫。消化管運動が低下しているだけで閉塞がなければ、メトクロプラミドが使える。 ・中枢神経：脳転移や癌性髄膜炎による頭蓋内圧亢進（ステロイドや浸透圧利尿薬を使う）。 ・心理：不安、予期性嘔吐（ベンゾジアゼピン系薬が効く）。
悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症
・終末期癌の約10％にみられる。肺扁平上皮癌、乳癌、頭頸部癌、腎癌、成人T細胞白血病・リンパ腫、多発性骨髄腫などに多い。 ・機序：(1) 腫瘍が産生するPTHrPが骨吸収と腎尿細管でのCa再吸収を高める（体液性高カルシウム血症：HHM、大半を占める）。(2) 骨転移巣で骨が局所的に溶かされる（局所骨溶解性高カルシウム血症：LOH）。(3) まれに腫瘍による活性型ビタミンDの産生（一部のリンパ腫）。 ・症状：軽症では倦怠感、食欲不振、便秘、多尿、口渇、筋力低下。重症では悪心・嘔吐、腸閉塞、せん妄、傾眠、昏睡。腎性尿崩症のような多尿から脱水になり、その脱水がさらに高Ca血症を悪化させる悪循環に陥る。 ・補正Ca：アルブミンが4g/dL未満なら、補正Ca＝実測Ca＋（4－アルブミン）で評価する。正確に評価したいときはイオン化Caを測る。 ・治療：生理食塩液を大量に輸液して脱水を補正し、Caの尿中排泄を促す。そのうえでビスホスホネート製剤（ゾレドロン酸など。効果が出るまで2〜4日かかる。腎機能障害と顎骨壊死に注意）、デノスマブ、即効性のあるカルシトニン製剤（効果は一過性で、数日で効かなくなる）を使う。ループ利尿薬は脱水を補正したあとに補助的に使う。ステロイドはリンパ腫などビタミンDが関わる病態で有効である。終末期では、治療で得られる利益と患者の意向をふまえて適応を判断する。
POINT
・がん患者の嘔吐は、薬剤（オピオイド）、代謝（高Ca血症など）、消化管（閉塞・便秘）、中枢（脳転移）、心理の各面から原因を網羅的に考える。 ・低アルブミン血症ではCaを必ず補正する：補正Ca＝実測Ca＋（4－Alb）。本例は11.7mg/dL。 ・腹部膨隆、圧痛、金属音があれば、機械的腸閉塞（胃癌では腹膜播種による悪性消化管閉塞）を疑う。 ・オピオイドの悪心には耐性ができやすいが、便秘には耐性ができにくい。 ・肺転移そのものは嘔吐の原因にならない。嘔吐と関係する転移は脳転移と肝転移である。