息が吸えないのは肺のせい？―症状の連鎖をたどって癌性疼痛に先手を打つ

所見の整理

・82歳男性。膵癌と多発肝転移が1か月前に判明し、抗癌薬による治療は本人が望んでいない。今後は症状緩和を中心とした医療（緩和ケア）が主体となる。 ・外来ではアセトアミノフェンのみで鎮痛しているが、1週間前から右季肋部痛が強くなっている。造影CTで肝転移の増大があり、肝臓が腫れて肝臓表面を覆う被膜（Glisson鞘）が引き伸ばされることによる痛み（肝被膜伸展痛）と考えられる。すなわち非オピオイド鎮痛薬だけでは痛みが抑えきれていない状態である。 ・「大きな息ができない」という呼吸困難がある。右季肋部は横隔膜のすぐ下にあり、深く息を吸うと腫大した肝臓が押されて痛みが強まるため、患者は無意識に吸気を浅くしている。つまり呼吸困難の主因は肺そのものではなく、痛みによる吸気制限と読める。 ・バイタルサインは安定しており、呼吸数16/分と頻呼吸はなく、SpO2 94％（室内気）と酸素化はおおむね保たれている。体重減少もなく、意識も清明である。 ・食欲低下はあるが、悪心・嘔吐の訴えは記載されていない。

何を優先すべきか

本例の苦痛の中心は、アセトアミノフェンで制御できなくなった癌性疼痛であり、呼吸困難や食欲低下もこの痛みに引き続いて生じている可能性が高い。したがって、原因である痛みをしっかり抑えることが最初に行うべき対応となる。WHOのがん疼痛治療の考え方では、非オピオイド鎮痛薬で効果が不十分な中等度以上の痛みにはオピオイドを導入する（軽度の痛みであっても、強い痛みが予想される場合は最初から強オピオイドを少量で開始してよい）。オピオイドには呼吸困難の感覚そのものを和らげる作用もあるため、本例のように痛みと呼吸困難が併存する場面では特に有用である。 「まず行うべき」対応を問う問題では、症状を一つずつ対症的に処理するのではなく、症状の連鎖の起点（ここでは疼痛）に介入する、という発想が鍵になる。

がん疼痛の分類

・体性痛：骨転移や皮膚・筋などの痛み。局在が明瞭で、体動で悪化しやすい。 ・内臓痛：管腔臓器の拡張や、肝臓など実質臓器の被膜の伸展による痛み。局在があいまいな鈍痛で、オピオイドがよく効く。本例の肝被膜伸展痛はこれにあたる。 ・神経障害性痛：神経への浸潤・圧迫による痛み。しびれやビリビリ感を伴い、オピオイドの効果が出にくいことがあり、鎮痛補助薬を併用する。

WHOのがん疼痛治療の基本原則

・経口的に（by mouth）：可能な限り簡便な経口投与を選ぶ。 ・時刻を決めて規則正しく（by the clock）：痛みが出てからではなく、効果が切れる前に定時投与し、突出痛にはレスキュー薬（臨時追加投与）で対応する。 ・患者ごとに（for the individual）：適切な量は個人差が大きく、痛みが取れるまで調節する。 ・そのうえで細かい配慮を（attention to detail）：副作用対策や患者への説明を行う。 かつては「除痛ラダーにそって（by the ladder）」も原則に含まれ、非オピオイド→弱オピオイド→強オピオイドと段階的に進める3段階除痛ラダーが広く用いられた。2018年の改訂でラダーは教育・目安の道具として位置づけ直され、痛みの強さに応じて最初から強オピオイドを選択することも認められている。

オピオイドの主な副作用と対策

・便秘：耐性がほとんど生じないため、導入時から下剤を併用する。 ・悪心・嘔吐：導入初期や増量時に多く、多くは1〜2週間で耐性が生じる。必要に応じて制吐薬を使う。 ・眠気：導入初期や増量時に生じやすい。 ・呼吸抑制：痛みに合わせて適切に調節されていれば起こりにくいが、過量投与や腎機能低下時には注意する。

がん患者の呼吸困難

呼吸困難は主観的な症状であり、SpO2の値とは必ずしも一致しない。低酸素血症がなければ酸素投与の効果は限られ、原因（痛み、胸水、貧血など）の治療と、オピオイド（特にモルヒネ）による症状緩和が中心となる。