「どうして私が」に答えはいらない―沈黙と視線で受け止めるスピリチュアルペイン

状況の整理

患者は胃全摘術後に胃癌が再発し、肝転移と肺転移がある。化学療法は効かずに中止され、数か月の予後と告知されている。受診時は嘔吐があり、癌性腹膜炎による消化管閉塞、補正Ca 11.7mg/dLの高カルシウム血症、オピオイドの副作用などが重なっていると考えられる。身体的な苦痛が続き、死が近いことを意識せざるを得ない時期である。

訴えの意味

「何も悪いことはしていないのにどうして私ががんにならなければならないのか」という言葉は、医学的な説明を求める質問ではない。不条理への怒り、自分の人生の意味や罪を問う気持ちが表れた訴えである。全人的苦痛（トータルペイン）の4つの側面でいえば、スピリチュアルペイン（霊的苦痛、実存的苦痛）の典型例にあたる。Kübler-Rossの死の受容過程でいえば、「なぜ私が」という怒りの段階によくみられる発言である。

対応の考え方

この種の問いには、医師が出せる「正解」がない。医師に求められるのは答えを示すことではなく、患者が気持ちを言葉にできるように受け止め、支えることである。基本は傾聴、受容、共感であり、具体的には次のような技法を使う。 ・視線を合わせる、うなずくなどの非言語的な関わり ・沈黙を保って患者が次の言葉を話すのを待つ ・患者の言葉を繰り返す（反復）、感情を言葉にして返す（「つらいですよね」など） ・開かれた質問（「どのようなお気持ちですか」など） 逆に、話題をそらす逃避、問い詰め、統計的な情報の提示（知識による合理化）、善し悪しの判断を示す評価的態度は、患者に「わかってもらえない」と感じさせ、苦痛の表出を妨げる。

全人的苦痛（トータルペイン）

近代ホスピスを築いたCicely Saundersが提唱した概念である。がん患者の苦痛は次の4つの側面が絡み合ったものとして捉える。 ・身体的苦痛：痛み、悪心・嘔吐、呼吸困難、倦怠感など ・精神的苦痛：不安、抑うつ、いらだち、恐怖など ・社会的苦痛：仕事、経済、家庭内の役割、人間関係の問題など ・スピリチュアルペイン：生きる意味や価値の喪失、罪の意識、死後への不安、「なぜ自分が」という問いなど 本問の訴えはスピリチュアルペインの典型である。

Kübler-Rossの死の受容過程

否認 → 怒り → 取引 → 抑うつ → 受容の5段階がある。必ずしもこの順に進むわけではなく、行きつ戻りつする。「なぜ私が」という発言は怒りの段階でよくみられる。

医療面接で使うコミュニケーション技法

・傾聴：相づち、うなずき、視線を合わせる、適切な沈黙 ・反復・言い換え：患者の言葉を繰り返したり、別の言葉で言い直したりして、理解を確かめる ・共感：患者の感情を言葉にして返す（「おつらいですね」） ・開かれた質問：「はい」「いいえ」では答えられない問いで、自由に話してもらう ・避けるべき態度：逃避（話題をそらす）、評価的態度、解釈的態度（医師の解釈を押し付ける）、安易な保証（「大丈夫ですよ」）、説得、詰問

悪い知らせを伝えたあとの対応

悪い知らせを伝える手順としてはSPIKESが知られている。その中のE（Emotions：患者の感情に共感的に対応する）の段階では、感情の表出を促し、受け止めることが求められる。